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1、Arrhythmia,Jing Xu M. D. Dept. of Cardiology The Affiliated Hospital of M.M.U,心律失常的概念,又称心律不齐、心律紊乱 可见于正常人或各种心脏病病人 非独立性疾病，为一临床综合征 临床表现多种多样 诊断多依靠心电图等辅助检查手段,心脏传导系统解剖,窦房结,正常心脏的传导功能,房室结,正常心脏的传导功能,希氏束,正常心脏的解剖传导功能,左束支（LBB）,左后分支,左前分支,右束支（RBB）,发生机理,二、冲动传导异常 折返 折返环路 单向阻滞 缓慢传导,一、冲动形成异常 自律性增高 体内儿茶酚胺增多 电解质紊乱 缺血缺氧
2、 机械性刺激 药物 触发活动 洋地黄中毒,折返性心动过速,心律失常的分类,快速性心律失常 窦速 期前收缩 房性 交界性 室性 心动过速 房性 交界性 室性 扑动与颤动 房扑 房颤 室扑 室颤 房室传导途径异常 预激综合征 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 窦缓 窦性停搏 传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 逸搏与逸搏心律 交界性 室性,心律失常的诊断方法,病史 心脏听诊 心电图 动态心电图 运动试验 食道心电图 心脏电生理检查 心腔内电生理检查,食道心电图检查,接近心脏,心房上部,心房中部,心房下部,房室沟,心室上部,心,心室中部,食管心电图检查,动态心电图,心内电生理检查,心
3、脏电生理检查适应症,一、窦房结功能测定： 窦房结恢复时间（）2000 窦房传导时间（）147 二、房室与室内传导阻滞 三、心动过速 四、不明原因晕厥,窦性心律失常,窦性心动过速: 指成人窦性心律的频率100次/分(儿童1岁超过140次/分, 16岁超过120次/分),心电特征：,具有窦性心律的特点 心室率在100 160次分之间 可伴有ST段轻度压低和T波振幅偏低,Sinus Bradycardia,Rate: 47 BPM Rhythm: Regular P Waves: Normal QRS: Normal,窦房阻滞,长间歇内无P波 长 R-R 2 R-R （度型SB） 停搏间歇规律,窦房
4、结功能不全 窦性静止,窦性静止2.8秒,不能将冲动由窦房结发放导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒） 窦性静止2.8秒,病态窦房结综合征,Sick sinus syndrome,病因,缺血 急性下壁心肌梗死 纤维化 心肌病 硬化与退行性变 淀粉样变性 脂肪浸润 炎症,病因,迷走神经张力增高 颈动脉窦过敏 甲状腺功能减退 某些抗心律失常药物 高血钾 脑血管意外,临床表现,以心动过缓为主的多种心律失常 心、脑等重要脏器供血不足 心悸、心绞痛、心力衰竭 头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes syndrome 乏力,心电图特点,持续而显著的
5、窦性心动过缓（低于50次/min） 窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓-心动过速综合征（ “慢-快综合征”） 指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速,阿托品试验 静注阿托品2mg，心率90次/min，为阳性 固有心率（IHR）测定 阻断自主神经系统对心脏影响，测定窦房结自身频率 IHR正常值118.1-（0.57 x 年龄） 窦房结恢复时间（SNRT）测定 SNRT 正常超过2000ms CSNRT正常 525ms 窦房传导时间（SACT）测定 正常 147ms,诊断方法,治疗,无症状患者 可不必治疗 有症状患者 心脏起搏器治疗 药物治疗 阿托
6、品、异丙肾（临时） 心动过缓-心动过速综合征患者 心脏起搏抗心律失常药物,思考题,窦性停搏 / 房颤,急性左心衰竭 的治疗 措施？ 舒张型心力衰竭与 收缩性心力衰竭的发病机制、治疗措施区别？ 现代心衰的药物治疗？ 病态窦房结综合症的诊断要点？治疗 ？,房性心律失常,房性期前收缩 （atrial premature beats) 房性心动过速(atrial tachycardia) 心 房 扑 动( atrial flutter) 心 房 颤 动(atrial fibillation),(atrial premature beats),房性期前收缩（atrial premature beats)
7、,期前出现的P波，形态和窦性P波有所不同 PR间期通常0.12s 多为不完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的二倍） 房早发生过早：可无QRS波或出现室内差异性传导,配对间期与代偿间歇,配对间期,代偿间歇,完全性代偿间歇 配对间期 + 代偿间歇 = 2 R-R 间隔 不完全性代偿间歇 配对间期 + 代偿间歇 2 R-R 间隔,房性心动过速(atrial tachycardia),自律性房速 折返性房速 紊乱性房速,自律性房速 心电图特点 Automatic atrial tachycardia,心房率一般为150200次/min P波与窦性P波形态不同, /常直立 可
8、伴有二度型或型房室传导阻滞，呈2：1房室传导者常见 心动过速不能被刺激迷走神经终止 心动过速开始时和终止前存在“加温现象”,自律性房速 心电图特点 Automatic atrial tachycardia,治疗,洋地黄中毒 停用洋地黄药物 补充钾盐 受体阻滞剂、苯妥英钠或A、C类、类抗心律失常药物 非洋地黄药物引起者 减慢心室率 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 转复自律性房速 A、C类、类抗心律失常药物 导管射频消融治疗 药物无效时,折返性房速：,折返性房速： 少见，发生于手术瘢痕，解剖缺陷的临近部位 心电图： P波与窦P不同 PR间期延长,多形性或紊乱性房速,也属自律性房速，但心房内起源
9、点在三个以上 心房率常在100-150次/分之间，P波形态各异，PP间距不等，P波间有等电位线 可有房室传导阻滞，即部分P波不下传 多见于慢性肺疾患伴呼吸功能不全患者，一般抗心律失常药物效果不佳,心房扑动 Atrial flutter,心房扑动 病因与分类,阵发性心房扑动 可发生于无器质性心脏病者 各种心脏病患者 持续性心房扑动 风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进、心包炎、酒精中毒等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与关闭不全,心房扑动 临床表现,心房扑动常有不稳定的倾向 症状 心悸、眩晕、低血压、心绞痛或心力衰竭 体格检查 快速的颈静脉搏动 心律规则与否取决
10、于房室传导比率是否恒定 按摩颈动脉窦能突然减慢心房扑动的心室率,心房扑动 心电图特点,P波消失，代以规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失 心房率通常为250350次/min，扑动波节律匀齐 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定 QRS波群形态正常 室内差异性传导/伴束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常,Atrial Flutter,Clinical Impact: 30% Total Stroke Volume Supplied Through Atrial Kick or emptying,房扑的治疗,治疗原发疾病 减慢房扑的心室率 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋
11、地黄 转复房扑 A、C类和类抗心律失常药物 直流电复律 食管和心腔内心房超速起搏 根治房扑 导管射频消融,心房颤动 分类与病因,60岁以上发病率1%，随年龄而增加 病因：1、正常人：激动、术后、饮酒、运动 2、心脏病：风心、冠心、高心、肺心 3、肺部疾病：缺氧、高碳酸血症 4、无心脏病：孤立性房颤,房颤的临床表现,症状 心悸、胸闷、气短、心绞痛、CHF，CO减少25 体征 心律极不规则 第一心音强度变化不定 脉搏短绌 体循环栓塞（57倍） 房颤变规则有以下可能 恢复窦律 变为房速 变为房扑 发生结速或室速,心房颤动 ECG特点, P波消失，代以细小而不规则的基线波动，其形态与振幅均变化不定（f
12、波） f 波频率约350600次/min 心室率极不规则 QRS波群形态正常 （室内差异性传导时，QRS波群增宽变形 ）,房颤的治疗,一、急性房颤 1、减慢心室率 洋地黄、受体阻滞剂、CCB 2、复律 药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮 电复律 二、慢性房颤 1、阵发性：同急性房颤 2、持续性：维持窦律，对于2天的房颤，用华法 林 抗凝前3后4周 3、永久性房颤 经复律与维持窦律无效为永久性房颤 治疗目的为控制室律：洋地黄、受体阻滞剂、CCB,房颤的治疗,预防栓塞 危险因素 既往有栓塞病史、 心脏瓣膜病 冠心病 左心房扩大 高血压 糖尿病 老年患者 抗凝治疗 华法林 每日3mg，维持凝血酶原时间IN
13、R2.03.0 阿司匹林 每日300mg，长期口服,第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性逸搏与心律,非阵发性房室交界区性心动过速,与房室交界区相关的折返性心动过速,预激综合征,房室交界区性期前收缩,交界性期前收缩,心电图特点 提前发生的QRS波群 形态正常（室内差异性传导） 逆行P波 位于QRS波群之前 PR间期0.12s 位于QRS波群之中 P波不可见 位于QRS波群之后 RP间期0.20s,交界性期前收缩,非阵发性房室交界区性心动过速,心电图 1、逆行P波，频率为100次/分 2、PR间期0.12秒 3、QRS波正常,病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、换瓣术后、正常人 治疗：针对病因，
14、可选用IA、IC、类抗心律失常药,阵发性室上性心动过速： （paroxysmal supraventricular tachycardia),PSVT: 90%以上为房室结内折返与利用 隐匿性旁道的房室折返,临床表现 突发突止,持续时间长短不一 症状:心悸,供血不足 体征:心律绝对规则,第一心音强度一致,阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia,心电图特点 心率150250次/min，节律规则 QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常） 伴有逆行P波（导联倒置，aVR导联直立） 心动过速通常由期前收缩
15、触发,治疗 终止发作,刺激迷走神经方法 Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦按摩、压迫眼球 钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 西地兰 受体阻滞剂 A、C类和类抗心律失常药物 直流电复律 食管心房快速起搏,治疗 预防发作,导管射频消融治疗 药物 地高辛 钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓） 受体阻滞剂 普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 胺碘酮,预激综合征,Preexcitation syndrome Wolff-Parkinson-Whit syndrome,概念,预激 是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌 预激综合征 又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临
16、床上有心动过速发作者 房室旁路（Kent束） 预激综合征患者除房室交界区外，房室之间还存在由普通心肌细胞组成的肌束 三种少见的旁路 房-希氏束 结室纤维 分支室纤维,旁道参与的心动过速,ART,ORT,WPW-AF,临床特点,人群发生率约为1.8 心动过速频率较快 AVRT 80以上 房颤 1530 房扑 5 可导致心力衰竭、低血压、晕厥、猝死,心电图特点,PR间期0.12s delta波 QRS波群时限常常超过0.12s 继发性ST-T改变 A型 QRS在胸导联均向上（房室旁路位于左侧房室环） B型 QRS在V1向下，V56向上（房室旁路位于右侧房室环）,LGL综合征心电图,治疗,AVRT 同PSVT治疗 房扑、颤动 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔（延长房室旁路不应期） 电复律 晕厥、低血压时 注意 : 洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔可诱发室颤 （单纯延长房室结不应期） 导管射频消融治疗,思考题,心房扑动、心房颤动的心电图改变？治疗方法？ 室上速心电图特点？治疗方法？ 预激综合症心电图特征？分类？,