心律失常修改1.ppt

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1、,心 律 失 常 Cardiac arrhythmia 杨欢,第一节：概述 心脏传导系统的解剖,心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结， 希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。,心脏传导系统示意图,自律性 兴奋性 传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室结的传导 并延长其不应期。交感神经则发挥与副 交感神经相反作用。,心脏传导系统的生理,心律失常定义 心脏的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。,1、心电图各波段的组成,(一）正常窦

2、性心律,心电图特征：P波规律出现，钝圆型，在、5导联直立，aVR 导联倒置； P-R间期0.120.20秒；频率60100次/分。,（二）室性心动过速,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,心电图特点,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波

3、群,室性融合波：室性异位冲动+心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间 意义：部分夺获心室,心律失常的分类 1.冲动形成异常 （1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏 （2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速； 扑动；颤动 2）被动：逸搏；逸搏心律 2.冲动传导异常 （1）生理性：干扰与房室分离 （2）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、 房室、室内） （3）房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常的临床表现： 轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。 血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能 状态及

4、心律失常的性质。,第二节：窦性心律失常 (一）窦性心动过速 1. ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率100次/分 （P-P间隔0.6S） 3、通常逐渐开始与终止 2.临床意义 ： 生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。 治疗原发病，去除诱因，可用-受体阻制剂。,（二）窦性心动过缓 1.心电图诊断：ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S） 2.临床意义 ：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等 治疗：无症状者-不需治疗。 治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素， 必要时起搏治

5、疗。,（三）窦缓 sinus bradycardia,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S） 临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等 临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足听诊慢而规则 治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,（四）窦房结功能紊乱 - 窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动， 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 临床意义： 1、病理性：多见，各

6、种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等 2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症 临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡 治疗：参照病态窦房结综合征,2.8 秒停搏,（五）病态窦房结综合征 定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。 常见病因： 1、心脏病变损害窦房结。 2、SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血 3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制SA功能

7、 ECG主要表现： 1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正 2、窦性停搏（2秒） 3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变） 4、慢-快综合征,第三节：房性心律失常 一、房性期前收缩,治疗要点、 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,房性早搏,、 P,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍

8、有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,二、房性心动过速 分类： 自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 伴有房室传导阻滞。 紊乱性房性心动过速 （一）自律性房性心动过速 1.病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺 部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。 2.临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。 心悸、听诊心率快，如房室传导变化时， 则心律不恒定，s1强度变化。,3.心电图 ： （1）P波形态与窦性不同； （2）心房率150200次/分； （3）常有II I型或 II II 型AVB （4）P波之间等电位线仍存在； （5）刺激迷走神经不能终止心动

9、过速； （6）发作开始时心率逐渐加速。,4.治疗：心率140次/分，由洋地黄中毒所致 者，或合并心衰、休克者应积极治疗。 1）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾， 不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、 普萘洛尔。 2）非洋地黄中毒引起： 洋地黄、-受体阻制剂、 钙拮抗剂 心率下降 c类或类药物可以转律。 3）射频消融术。,（二）折返性房性心动过速 较少见，折返发生于手术瘢痕、解 剖缺陷的邻近部位。 心电图：p波形态与窦性不同，PR间期 延长。 治疗：与室上速相同。 三）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速） 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。 2、心电图： 1）3种或以上形态

10、的p波，P-R间期不同。 2）心房率100130次/分。 3）少部分p波不能下传心室 心律不规则。 4）易发展为房颤。 3、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。 维拉帕米（异博定)与胺碘酮有效，补充 钾与镁。,三、心房扑动（AF) （一）病因：阵发性AF：正常人也可以有。 持续性AF：各种器质性心脏病、 心房扩大、心包炎、 肺栓塞、 甲亢等。 （二）临床表现 如心率不快无症状。 心率过颤。快心绞痛与心衰可被诱发。 当房室传导比率发生变化时，s1强度变化。 AF可恢复窦性心律或变为房,房扑,ECG特点： 心房活动呈现规律的锯齿状扑动F，扑动博之间的等电位消失，在二，三导联aVF或V1导联最明显 心房率通

11、常为350600次/分； 心房率规则或不规则不规则，取决于房室传导是否恒定。 QRS波群形态正常,（四）治疗： 1、治疗原发病。 2、电复律，最有效（50j)。应用大 量洋地黄不适宜电复律 3、药物 ： 维拉帕米（异博定）、地而硫卓或-阻滞剂减 慢心室率。 洋地黄使AF变为房颤，再转为窦性心律。 a、c类或类药物可以转律。 如合并冠心病或心力衰竭时，应用a、c 类药可以导致严重的室性心律失常，应选 类药物（胺碘酮） 4、射频消融术，顽固性AF。,四、心房颤动（Af) 仅次于早搏的常见心律失常 定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤 病因： 持续性房颤：绝大多

12、数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,100160次/分,快速率房颤,100/分 慢速率房颤,房颤,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或

13、与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,房颤,二、房室交界区逸搏与心律 1. 逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲 动频率或传导障碍，使潜在起搏点 除极产生逸搏 2. ECG诊断：房室交界区心律指房室交界 区逸搏连续发生形成的节律，频率为 3560次/分。心室率超过心房率。 3. 病因：迷走神经张力增高、窦缓 或 AVB有关。 4. 治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频 率、改善房室传导。必要时起搏治疗。,三、非阵发性房室交界性心动过速 1.发生机制：房室交界区组织自律性 增高或触发

14、活动有关。 2.病因：1）洋地黄中毒，最常见。 2）下壁心梗、心肌炎。 3）急性风湿热或心瓣膜术后 4）偶见正常人。,3. 临床特点： 1）心动过速发作呈非阵发性 开始与 终止心率逐渐变化 2）心室率70150次/分，心律规则， QRS正常。 3）可出现房室分离。 4.治疗：针对基本病因。 如：洋地黄中毒停用，给予钾、利多 卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。 其他原因引起者可用a、c或 类药物。也可密切观察和治疗原发 病，可自行消失。,四、 阵发性室上性心动过速（PSVT） 1.机制：折返为最常见的发生机制， 可发生在窦房结、房室结与 心房。而且房室结内折返性 心动过速最常见，其次为隐 匿性房室旁路的

15、房室折返性 心动过速。 2.病因：通常无器质性心脏病表现 3.临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛 等，与心室率快慢及持续时间有关。 4.ECG诊断： 心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置,治疗要点： 1、刺激迷走神经 2、药物：腺苷为首选药 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈 2）药物： a. 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至 几分，疗效高。异搏定：5-7

16、.5mg/次，iv 较安 全。无效时隔10再iv 5mg（15分钟内 15mg）。 普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。 b.心得安：0.25-0.5mg iv,有心衰、支气管哮 喘者禁用。 c.洋地黄类：西地兰0.2-0.6mg，iv，有心衰者 首选。 d.-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10mg iv。老年 高血压、AMI禁用 e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5ml 20秒内快注， 无效可5分后给 10mg。,注意点： 1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。 2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg缓慢iv） 3.肥厚性心肌病、二

17、尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。 4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂 及硝酸酯类药。,室性融合波,五、预激综合征（WPW综合征) （一）定义: ECG 呈预激表现，临床上有心动 过速发作。 发生预激的解剖学基础： 1.kent束：连结心房和心室之间的肌 束（房室旁路）。 2.结室纤维 3.房-希氏束 少见旁路 4.分支室纤维,（二）病因：正常人或先心病患者 （三）临床表现：1.8%合并心动过速 （四）ECG诊断：房室旁路典型预激 （1）窦性PR间期0.12s （2）某些导联 QRS波群增宽0.12s， QRS波群起始部分粗钝（波）； 终末部分正常； （3）ST-T继发

18、性改变，与QRS波群主波相反。 A型QRS波群均向上 B型V1 QRS波群向下，V5V6 QRS波群向上,第五节 室性心律失常 一、室性期前收缩（室性早搏） 1.病因：生理性：正常人，饮茶、饮酒、 过劳、激动等 病理性：各种心脏病患者、缺氧、手术、 药物电解质紊乱等。,2.临床表现：心悸、低血压及心绞痛等。 偶有晕厥。 听诊：室早的第二心音减低，仅能听到s1。 3.心电图： （1）提前出现宽大畸形QRS波群时限 0.12s，其前无P波；ST-T方向 与QRS波群主波相反。 （2）室性期前收缩与其前窦性搏动的 配对间期恒定（单源性） （3）室性期前收缩后有完全性代偿间期,（4）分类： 1）偶发室

19、性期前收缩 2）二联律 3） 三联律 4）成对室性期前收缩 5）单形室性期前收缩 6）多源室性期前收缩，同一导 联室性期前收缩形态不同 7）短阵室速,二、室性心动过速（VT） 1.病因：常发生于器质性心脏病患者， 最常见为冠心病，尤其是心 肌梗死的患者。其他为代谢 障碍、药物中毒、Q-T间期延 长综合症等。偶发无器质性 心脏病者。,2.临床表现： 非持续性室速（短阵VT） ：时间短于30秒， 能自行终止，可无症状。 持续性室速：时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,2.临床表现： 非持

20、续性室速（短阵VT） ：时间短于30秒， 能自行终止，可无症状。 持续性室速：时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。 3. 心电图： （1）3个或以上室性期前收缩连续出现； （2）心室率100-250次/min，心律规则或略不规则； （3）A.V分离，室率大于房率； （4）心室夺获 （5）室性融合波,4.分类 室性心动过速（室速、VT） 1.早搏型（单型性）室速，常见，主要由折 返机制引起可反复发作 1）非持久性室速：连续37次的室速，VT30秒（或30秒内因血液动 力学紊乱而需要予以终

21、止）,多形性室速,5.治疗 非持久性室速： 无器质性器质性心脏病者，且无症状 者可不处理。 持久性室速：均应处理。 （1）终止室速发作： 有血液动力学障碍者首选电复律 （100ws-360WS）无明显血液动力 学障碍者首选药物，iv利多卡因、 心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮， 然后静脉滴注。 洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,三、心室扑动和心室颤动 ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,室颤,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿

22、-斯发作或猝死（是最危急的心律失常,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,4.治疗： 1）立即电复律，非同步电击，300 360J，可反复除颤，应用利多卡因 静点，维持2-4mg /min 。 2）进行心肺复苏。 3）纠正原发病、补钾、镁。 快速心律失常的治疗方法： 1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱 因和低钾、缺氧等 2.终止发作：1）药物治疗 2）电转律,第六节：心脏传导阻滞 定义：冲动在心脏的传导发生阻滞，按照传导

23、阻 滞的严重程度分为一度，二度，三度。 分类 窦房阻滞 房室传导阻滞 房内阻滞 室内阻滞 分度 度： 度：莫氏 型，莫氏型 度：,房室传导阻滞（AVB）,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 Mobitz I 型和 II 型 III 房室传导阻滞,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且PR间期延长 （ 200 毫秒 或 0.2 秒） 频率 = 79 bpm PR 间期 = 340 毫秒（0.34 秒）,340 毫秒,度房室传导阻滞,心电图特征：PR间期延长超过0.20秒,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正

24、常。 临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。,II 房室传导阻滞 - Mobitz I (文氏现象),PR 间期逐渐延长直到心室跳动脱落 心室频率 = 不规律 心房频率 = 90 bpm PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能传导,200 360 400 毫秒 毫秒 毫秒,无 QRS,II 房室传导阻滞 - Mobitz II,有规律的心室跳动的脱落 2:1阻滞（2个P波至1个QRS复合波） 心室频率=60 bpm 心房频率=110 bpm,P P QRS,度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,心电图特征：P-P和R-R间距基本规则；P波与QRS波群之间无固定关系；P波的频率较QRS波群频率

25、快，即心房率快于心室率。,1）药物：阿托品（0.52.0mg iv）， 适用于阻滞位 于房室结患者。 异丙肾上腺素（14g /min静 滴），适用于任何部位的AVB。 AMI时慎用。,2）安置起搏器：室率慢症状明显者， 及早起搏器治疗。 （心率加快，心脏搏出量最大化， 基于心房的起搏，正常的心室活 化顺序）,心律失常的药物治疗 抗心律失常药物的分类 (Vaughan Williams分类) 及其主要代表药物 （抗快速性类药：阻断快速钠通道 a 延长动作电位,代表药有奎尼丁、 普鲁卡因酰胺等 b 缩短动作电位,代表药有利多卡因、 美西律（慢心律）等 c 轻微延长动作电位,代表药有普罗 帕酮(心律

26、平)、氟卡尼等 心律失常）,类药：阻断-肾上腺能受体。 代表药有普萘洛尔、美托洛尔等 类药：阻断钾通道与延长复极.代表药 有胺碘酮、索他洛尔 类药：钙通道阻滞剂。 代表药有维拉帕米（异博定）、硫氮卓酮 上述常用抗心律失常药物的适应证与不良反应，详见P213表3-3-1。,心脏电复律及护理,适应证 方法：同步、非同步 护理要点,一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘

27、第23肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。 二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定03一05mgkg或氯胺酮o51mgkg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。,谢谢大家！,