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1、2019/8/12,caiping,1,人工气道管理,急诊科 张亚平,2019/8/12,caiping,2,人工气道,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管 环甲膜穿刺置管,2019/8/12,caiping,3,2019/8/12,caiping,4,2019/8/12,caiping,5,2019/8/12,caiping,6,2019/8/12,caiping,7,2019/8/12,caiping,8,建立人工气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐 物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸
2、引清除 为机械通气提供一封闭的通道,2019/8/12,caiping,9,呼吸道梗阻的常见原因-上呼吸道,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,2019/8/12,caiping,10,呼吸道梗阻的常见原因-下呼吸道,咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛,2019/8/12,caiping,11,人工气道的特点-简易人工气道,由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块 或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不 适于气管内插管，更不必做气管切开,2019/8/12,caiping,12,人工气道的特点-简易人工气道,口咽通气管 易插入，使用方便且
3、迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,2019/8/12,caiping,13,人工气道的特点-简易人工气道,鼻咽通气管 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及 换气不足 凝血机制障碍和 脑脊液鼻漏者禁用,2019/8/12,caiping,14,人工气道的特点-经口气管插管,操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少 导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人
4、的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,2019/8/12,caiping,15,人工气道的特点-经鼻气管插管,易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多,2019/8/12,caiping,16,经鼻气管插管,2019/8/12,caiping,17,人工气道的特点-气管切开置管,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气
5、道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,2019/8/12,caiping,18,人工气道的特点-气管切开置管,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,2019/8/12,caiping,19,2019/8/12,caiping,20,2019/8/12,caiping,21,环甲膜穿刺置管, 紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折,2019/8/12,caiping,22,人工气道对病人的不良影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致
6、沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,2019/8/12,caiping,23,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,2019/8/12,caiping,24,人工气道的管理 预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短,2019/8/12,caiping,25,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管插管的固定方法 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起 AB CD,2019/8/12,caiping,26,
7、人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度 固定带切忌用绷带,2019/8/12,caiping,27,人工气道的管理预防意外拔管,套管脱出的处理 脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置 脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插,2019/8/12,caiping,28,人工气道的管理预防意外拔管,气管切开 术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩 710天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管,2019/8/12,caiping,29,人工气
8、道的管理 预防意外拔管,避免危险隐患 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,2019/8/12,caiping,30,人工气道的管理气道温湿化管理,目 的 替代上呼吸道的温、湿化功能,2019/8/12,caiping,31,人工气道的管理气道温湿化管理,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,2019/8/12,caiping,32,2019/8/12,caiping,33
9、,2019/8/12,caiping,34,湿化,加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。 湿化液的温度应保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40。如温度高于40，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。,2019/8/12,caiping,35,人工气道湿化,吸痰前滴注生理盐水：软
10、化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳痰 主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器 被动湿化：热湿转化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体，并对细菌有一定的过滤作用,2019/8/12,caiping,36,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,导致原因 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能 病人呼吸道清洁机能受到抑制 医源性污染,2019/8/12,caiping,37,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防措施 无菌操作 安全并彻底清除气道内的分泌物 细致的口腔护理 预防医源性污染,2019/8/12,caiping,38,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,无 菌
11、操 作 一次性吸痰 二人操作 密闭式吸痰,2019/8/12,caiping,39,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积和细菌滋生，预防肺部感染 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤，形成气管内炎症和水肿,2019/8/12,caiping,40,吸痰方法,开放式吸痰 密闭式吸痰,2019/8/12,caiping,41,气道分泌物吸引,开放式吸痰管类型： 多种，均质地柔软，导管末端光滑 长50cm 侧孔3-5个，位置及
12、大小 管径,2019/8/12,caiping,42,吸痰方法,开放式吸痰 密闭式吸痰,2019/8/12,caiping,43,支气管镜吸痰与声门下吸引,直视下吸痰 技术性较强 声门下吸痰：声门下、气囊上区域,2019/8/12,caiping,44,吸痰时机,过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤、肺部感染 按时吸痰 适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前,2019/8/12,caiping,45,吸痰技巧,机械胸部震动：配合每2小时翻身 胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物 动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉） 吸痰时间不超过15S,201
13、9/8/12,caiping,46,吸痰深度,浅部吸痰：不超过气管套管的终末端（无损伤原则） 深部吸痰：超过气管插管的终末端，直至遇到阻力（临床上多推荐） 新生儿吸痰,2019/8/12,caiping,47,吸痰负压,很重要：最小负压原则 过高：气管痉挛、气道粘膜损伤 过低：达不到效果 负压选择：美国（13-20KPa),我国（20-26.7） 有研究显示：、度痰液分别选择13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa,2019/8/12,caiping,48,按需吸痰，使用密闭式吸痰,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加 ,因此不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确须吸痰时才
14、吸。及时引流气道分泌物，缩短呼吸机的使用时间。开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。,2019/8/12,caiping,49,2019/8/12,caiping,50,密闭式吸痰的优点,提高护理人员的工作效率 降低感染的风险 对PEEP的影响较小 对心率和血压影响较小 对颅内压影响较小 对呼吸道粘膜损伤较小 减少患者对吸痰的恐惧,2019/8/12,caiping,51,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗 目 的 防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,2019/8/1
15、2,caiping,52,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗的主要方法 体位引流 胸部叩击 胸部震颤(排痰机) 刺激咳嗽,2019/8/12,caiping,53,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,体 位 引 流 体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高 目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出,2019/8/12,caiping,54,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸 部 叩 击 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。 为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性
16、的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出,2019/8/12,caiping,55,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部震颤 手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率 可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除 排痰机-通过深层振荡将痰液粉碎并协 助排入大气道,2019/8/12,caiping,56,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,刺激咳嗽 充分雾化湿化 雾化吸入 气道冲洗,2019/8/12,caiping,57,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防医源性污染 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化
17、管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁,2019/8/12,caiping,58,人工气道的管理预防人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症 常常威胁病人生命,2019/8/12,caiping,59,导管扭曲 原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等 处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道,人工气道的管理预防人工气道梗阻,2019/8/12,caiping,60,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊疝出而嵌顿导管远端开 原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等 处理：将气囊气体抽出，再重新慢
18、慢充气,2019/8/12,caiping,61,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊嵌顿导管远端开口 气囊充气不足,2019/8/12,caiping,62,人工气道的管理预防人工气道梗阻,痰栓或异物阻塞导管 原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出 紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道,2019/8/12,caiping,63,人工气道的管理气囊套囊问题, 高容量低压气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封
19、 闭压力” 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不 可超过18mmHg(25cmH2O),2019/8/12,caiping,64,人工气道的管理气囊套囊问题,气囊充气量 理想的气囊压力：小于25cmH2o（毛细血管渗透压） 1最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止,2019/8/12,caiping,65,人工气道的管理气囊套囊的问题,2最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声 再注气，直
20、到吸气时听不到漏气声为止 优点：不易发生误吸，不影响潮气量 缺点：易发生气道损伤,2019/8/12,caiping,66,人工气道的管理气囊套囊问题, 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，25-30cmH2O 非机械通气时，要定时充气放气 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,2019/8/12,caiping,67,人工气道的管理交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自
21、信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,2019/8/12,caiping,68,机械通气相关性肺炎(VAP),机械通气48小时后出现的肺实质感染 高发病率、高病死率、高医疗费用,2019/8/12,caiping,69,机械通气相关性肺炎,接受机械通气超过2天的病人,有20-70%会患VAP 有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡 VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间 延长住院时间=增加医疗费用 存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害,2019/8/12,caiping,70,问题的产生,微小误吸 细菌的变异和耐药 因预防性使用抗生
22、素，而造成的敏感性降低 免疫功能低下 胃肠/肺环境的改变 操作者失误外源性,2019/8/12,caiping,71,微小误吸,胃内细菌定植 GNB是VAP最常见主要致病菌 10%的健康人口咽部有GNB定居 口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径 胃肠道是GNB最主要的定植场所,2019/8/12,caiping,72,加强口腔护理,口腔分泌物由于口腔与外界相通，其合适的温度与湿度是细菌生长繁殖的有利场所，大量的富含细菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究显示如果口咽部分泌物中细菌的浓度很高（微生物10810cfu/cm2）即使少量误吸，也可使肺组织接种大量细菌，导致肺炎的发生。,
23、2019/8/12,caiping,73,微小误吸,胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高,2019/8/12,caiping,74,微小误吸,气管插管成为误吸的途径 气管插管成为微小误吸进入肺的通道 气囊成为危险储物的阀门,2019/8/12,caiping,75,微小误吸的控制,喂养和胃管的安置 气管插管的重新设计 气囊的管理,2019/8/12,caiping,76,喂养和胃管,胃管最好安置到幽门以下 小量多次持续喂养比较大量数次喂养好 如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 TPN,2019/8/12,caiping,77,气管插管的重新设计,201
24、9/8/12,caiping,78,有效的声门下吸引,有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP。人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究显示气囊上分泌物与下呼吸道的病原菌一致率高于50，使用可声门下吸引的气管插管或气管切开管，清除这些分泌物，保持声门下和气囊上区域的清洁是十分必要的。护理可声门下吸引的气管插管或气管切开管，应保持声门下吸引导管的通畅，持续给予低负压吸引，间断冲洗，分泌物粘稠或出现血性分泌物时应及时冲洗，避免导管堵塞。声门下冲洗时应监测气囊内压力，将气囊内压力调整到正常高限。观察记录声门下引流的量，一般每24小时大于
25、50ml，引流量减少应及时发现，查明原因并处理。,2019/8/12,caiping,79,气囊的管理,在VAP的控制中，气囊的管理是关键 在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引 不在喂养后12小时，对气囊松气,2019/8/12,caiping,80,气囊定期放气-充气是不必要的,气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5 分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。 声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，定期气囊放气有可能增加了反复误吸的可能性。 对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼
26、吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。 常规的定期气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视气囊容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。 气囊内压力要每班监测，气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。,2019/8/12,caiping,81,体位护理： 半卧位、翻身床,半卧位是VAP防治中简单、经济、有效并安全的措施。机械通气患者第一个24小时取平卧位是VAP独立危险因素。半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率。平卧位、左右侧卧位时始终保持抬高床头3045，可以明显降低VAP的发生。有条
27、件可以使用翻身床动态改变患者体位，促进分泌物引流，预防呼吸机相关性肺炎。,2019/8/12,caiping,82,2019/8/12,caiping,83,体 位,美国CDC规定： 无半坐卧位禁忌症 床头抬高3045度,2019/8/12,caiping,84,洗手,医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素, 护士的手常常是交叉感染的传播媒介，各项护理操作前要重视手的消毒。 调查表明一般的护理操作, 手上遭受细菌污染数量一般为103105 CFU/ cm2 ；护士为患者做气管吸痰中手上沾到细菌可达106 CFU/ cm2，操作时，可能会将病原微生物播种，为防止致病菌的交叉传播，医护人员应勤洗手。,