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1、 疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章 外科感染第一节 浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现：红、肿、热、痛，范围2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。二、辅助检查：血常规，血糖或尿糖。*外院检查：细菌培养，药敏试验。三、鉴别诊断痤疮：轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。皮肤腺囊肿（粉瘤）：有圆形无痛性肿物，表皮如常。痈：病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔
2、除，消毒包扎，必要时应用抗生素。痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点范围增大，中心紫褐色，破溃流脓重至脓毒症，常合并有糖尿病。二、辅助检查：血、尿常规。*外院检查：细菌培养，药敏试验。【治疗】一、全身：中西药抗菌。二、局部：初 期：鱼石脂软膏或金黄散敷贴； 中晚期：切开引流，静脉麻醉下作“+”或“+”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。【诊断】一、临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。
3、边缘不清。淋巴结肿痛。二、辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三、鉴别诊断：产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一、全身：注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。二、局部：早期：敷贴； 中晚期：切口引流。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。【诊断】临床表现：全身症状：恶寒发热，头痛，全身不适。局部症状：皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢。【治疗】一、全身：抗生素、青霉素
4、或中药黄连解毒汤。二、局部：金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。第二节 手部急性化脓性感染甲沟炎【诊断】临床表现：甲沟皮下，红肿、疼痛脓，红肿区波动感。【治疗】初期未成脓：理疗、鱼石脂软膏敷贴+口服抗生素（复方新诺明）。已成脓期：口服抗生素+切开引流。指头炎指末节的皮下化脓性感染，甲沟炎加重，指尖或指末节皮肤受伤后。【诊断】临床表现：初期：指头轻度肿胀、发红、刺痛；中期：肿胀加重、跳痛，全身症状；后期：疼痛减轻，皮色红转白、局部组织坏死。【治疗】初期：抗菌药+敷贴指头；中后期：抗菌药+切开引流。第三节 全身性外科感染脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。
5、致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。【诊断】一、临床表现：1、骤起寒战，继之高热可达40-41或低温，起病急，病情重，发展迅速。2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄或昏迷。3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。二、辅助检查：血常规。*外院检查：细菌培养，药敏试验。【治疗】原则：综合性治疗，处理原发感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治疗。1、原发感染灶的处理：明确病灶，及时、彻底处理、清除坏死组织和异物，消灭死腔，脓肿引流。2、抗菌药物应用：早期足量联合用药。3、支持治疗：补足血容量、输血，纠
6、正低蛋白血症。4、对症治疗：控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。第四节 破伤风破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口，生长繁殖产生外毒素引起的急性特异性感染。【诊断】一、临床表现潜伏期：一般为6-12日。前驱症状：全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。典型症状：肌紧强性收缩、阵发性强烈痉挛。受累肌群：咀嚼肌-表情肌-颈、背、腹、四肢肌-膈肌。相应征象：张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通气困难、呼吸暂停。病程：3-4周。二、鉴别诊断：化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛；剧烈头痛、高热、喷射状呕吐；脑脊液压力增高；WBC。狂犬病：疯狗、猫咬伤史；以吞咽肌抽搐为主；喝水
7、不能下咽，大量流涎；听见水声或看见水，咽肌立即痉挛。三、预防：破伤风是可以预防的病患。早期彻底清创，改善局部循环，人工免疫。自动免疫法：破伤风毒素3次，每次0.5ml。被动免疫法：破伤风抗毒素（TAT）1500-3000。【治疗】综合治疗：清除毒素来源：清除伤口坏死组织，充分引流；中和流离毒素：破伤风抗毒素（TAT）静脉点滴及蛛网膜下腔注射，用药前作皮内过敏试验；控制和解除痉挛：镇静、解痉挛药物用药：10%水合氯醛灌肠20-30ml 苯巴比妥：肌注0.1-0.2g 地西泮：肌注10-20mg保持呼吸道通畅：排痰，必要时气管切开；防止并发症：预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等；注意水、电解质平衡
8、：必要时中心静脉肠外营养；抗生素的应用：青霉素：80万-100万u，im，4-6小时一次 甲硝唑：2.5g/d po 7-10天第二章 甲状腺疾病第一节 单纯性甲状腺肿【病因】1、碘的缺乏2、甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3、甲状腺素合成和分泌障碍【诊断】一、临床表现1、一般无全身症状；2、甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛；3、较大肿块可压迫临近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。二、辅助检查1、甲功全套；（外院检
9、查）2、甲状腺CT扫描；（外院检查）3、B超；有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前轻耳鼻喉科会诊检查声带。三、诊断依据1、是否甲肿流行地区；2、甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动；3、甲功正常；4、B超检查发现甲状腺结节；【治疗】一、手术治疗：行甲状腺结节或腺叶切除术，术后病理确诊。二、术前准备：1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、术后处理：1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压砂袋24小时。3、引流条或引流管根据引流量多少在24-72小时拔除。4、必要时床头备气管切开
10、包。5、抗炎止血对症治疗。第二节 甲状腺腺瘤【诊断】1、多见于40岁以下妇女；2、甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢；3、大部分病人无任何症状；4、B超、甲状腺结节为单发性有包膜；【治疗】手术治疗：行腺瘤切除或腺叶大部切除，术后病理确诊；术前准备，术后处理同结节性甲状腺肿。第三节 甲状腺功能亢进【病因】病因不明，可能与以下因素相关：1、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；2、继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱。【诊断】一、临床表现1、症状：情绪急躁，容易激动，失眠、怕热、心慌，食欲亢进，消瘦等；2、体征：甲状腺不同程度肿大，可闻及血管杂音，突眼，双手震颤，心率快1
11、00次/分以上，脉压增大；3、分类及特点：原发性：最常见于20-40岁，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状，甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼；继发性：少见，多在40岁以上，常继发于结节性甲状腺肿，患者有甲状腺结节，后出现功能亢进症状，无突眼，易发生心肌损害；高功能腺瘤：少见，甲状腺单发结节，呈自主性功能分泌，周围腺体萎缩，无突眼。二、辅助检查1、基础代谢率：在完全安静、空腹时进行；计算方式为基础代谢率=（脉率+脉压）-111标准：正常值10%。20%-30%为轻度甲亢，30%-60%为中度甲亢，60%以上为重度甲亢。*2、甲状腺摄I131率的测定：如2小时内I131摄取量超过人体总量25%或24
12、小时内超过人体总量50%，且高峰提前，均可诊断甲亢。（外院检查）*3、血清T3、T4含量升高。（外院检查）【治疗】外科治疗：一、手术指征1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上原发性甲亢；3、腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不能耐受药物治疗者。二、术前准备1、精神心理准备，消除病人紧张情绪，改善睡眠；2、术前检查：颈部摄片，了解气管受压情况，做心电图，详细检查心脏情况，喉镜检查声带，测基础代谢率；3、药物准备：碘剂（外院配备）：方法：经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后，开始服用碘剂，服用方法为卢戈式碘3滴，3次/日，逐日逐次增加1滴至
13、16滴，3次/日连续3日，约2-3周。标准：达到情绪稳定，睡眠、体重增加，心率90次/分以下，基代+20%，方可手术。注意事项：一旦服用碘剂应计算好手术时间，应避免感冒等影响手术的因素，女病人应避开月经期，注意观察甲状腺的质地及大小变化；受体阻滞剂如心得安或倍他乐克，常用量为心得安20g-60g，3-4次/日，服用1周后，可施行手术。三、手术甲状腺大部分切除术，需切除腺体80-90%，每侧残留腺体为成人拇指末节大小。四、术后处理1、伤口常规压砂袋，床头备气管切开包；2、注意观察：T、P、R，伤口渗血，声音、神志等变化了解，有无手足抽搐，咳嗽、呕吐、腹泻等症状出现及时给予相应处理；3、继续服用碘
14、剂逐渐减量或心得安4-7天。第三章 乳腺疾病第一节 急性乳腺炎【病因】1、乳汁瘀积；2、细菌入侵。【诊断】1、症状：一般为哺乳期妇女感到乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧；2、体征：患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块形成，脓肿时有波动感；3、化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高；4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。【治疗】1、早期：抗感染治疗；保持乳汁排出通畅；局部热敷，理疗封闭。2、脓肿形成：切开引流（放射状切口，乳晕旁+弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口）。第二节 乳腺囊性增生病与卵巢功能失调有关，雌激素水平过高或相对增多。【诊断
15、】临床表现：1、乳房胀痛：大多具有周期性，常在月经前期；2、乳房肿块：常为多发性，可为一侧或双侧，呈囊状，片状，质韧而不硬，界限不清，有触痛。3、乳头溢乳：部分病人出现，大多为黄色清亮液体；4、多发生于25-40岁妇女；5、有恶变可能，必要时拍双乳钼靶片（外院），穿刺或活检。【治疗】1、保持心情舒畅；2、定期复查；3、中药治疗；4、内分泌治疗；5、必要时活检、排除恶变。第三节 乳腺纤维瘤与雌激素作用活跃有关。【诊断】1、好发18-25岁女性；2、乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大，质硬，无压痛。3、无自觉症状。【治疗】手术切除腺瘤，常规病理检查。第四节 乳腺癌病因不明，可能与体内
16、雌激素水平有关，此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系。【诊断】一、临床表现症状：1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大；2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂；3、肿瘤转移出现相应症状。体征：1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，桔皮样变等；晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。2、同侧腋窝淋巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。3、远处转移灶相应体征。诊断要点1、多见于40岁以上妇女；2、有典型临床表现；*3、钼靶X片有助于乳腺癌的诊断；（外院检查）4、
17、乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊；5、肿块切除活检病理证实。二、乳腺癌的分期目前采用国际抗癌协会建议的T（原发性肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法，根据TNM又可分为0、期。三、鉴别诊断要点1、纤维腺瘤：多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢；2、乳腺增生：多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化；3、浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60%表现为急性炎症，40%为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳腺癌混淆；4、乳腺结核：好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬，或呈囊性，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无
18、论乳腺肿块术前诊断如何，术中、术后均应常规病理检查。【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗办法之一，可辅以围手术期（外院）化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。1、手术适应症：对病灶局限于局部及局域淋巴结者，手术治疗是首选，即临床分期为0、及部分期病人。2、手术方式选择：手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对、期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置比较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者姑息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。3、术前准备及术后处理：术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂
19、片，肿块穿刺，肿块切除术后病理检查。术后绷带加压包扎伤口压砂袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后2-4天拔除引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积液，注意上肢功能适度锻炼，切口10-14天拆线，术后常规抗炎对症治疗。第四章 腹外疝一、病因1、腹壁强度降低，或后天性原因。2、腹内压力增高。二、临床类型1、易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。2、难复性疝：指疝内容物不能还纳或不能完全还纳入腹腔，但并不引起严重症状者。3、滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。4、嵌顿性疝：疝内容物强性通过疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹性收缩将容物卡住使其不能还纳。5、绞窄性疝：疝持续性嵌顿，
20、内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。6、肠管壁疝（Richter疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。第一节 腹股沟疝【诊断】一、临床表现1、症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出、可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。2、体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，还纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，还纳疝块后压住深环疝块仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧还纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。二、辅助检查鉴别诊
21、断困难时，可采用疝囊造影（外院检查），阳性率约为95%。三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1、6个月的小儿疝可能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗，不主张用疝带治疗，但无手术条件是可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3-4小时以内；婴幼儿或年老体弱或伴有其他较严重疾病估计肠袢尚未较窄坏死者，可先试行手法复位，病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手
22、持续缓慢的将疝块推向腹腔复位。2、术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。术后平卧12小时，托起阴囊，必要时用约1斤重砂袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。3、治疗方案：疝囊高位结扎术：适用于小儿疝：腹壁无明显缺损的青年人疝。传统的疝修补术，包括：Bassini法，疝囊高位结扎后，在精索后方吧腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索后方把腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。Halsted法，与Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也缝合在精索后方，可用于老年人疝。McVay法，在精
23、索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。Shouldice法（成人推荐），将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘缝与髂耻束上，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。无张力疝修补术：常用的是Marlex网，疝囊内充填入花瓣形充填物，将纤维网片固定在腹股沟后壁腹横筋膜。适用于成年人腹股沟疝，复发疝，巨大疝，老年疝。第五章 急腹症第一节 急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞1、淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人；2、粪石的阻塞，多见于成年人；3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见；4、阑尾粘连，扭曲。二
24、、细菌入侵三、胃肠道疾病的影像【诊断】一、症状：1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时后转移至右下腹（转移性右下腹痛）；2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现；3、全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。二、体征1、右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：结肠充气试验（Rovsing征）；腰大肌试验（Psoas征）；闭孔内肌试验（Ob
25、turator征）。5、直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查1、实验检查：多数病人，WBC升高到（10-20）109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。2、腹腔诊断性穿刺。3、影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑 *螺旋CT检查（外院检查）。四、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。2、妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。3、右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片
26、可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。4、急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周，且随体位变更。5、其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】一、治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。二、治疗方案1、中西医结合非手术疗法中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤；阑尾化瘀汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。中药外敷：金黄散、五路散，土大黄等外敷。中药灌肠：用通里攻下，
27、清热解毒等中药煎剂保留灌肠。针灸：双侧足三里或双阑尾，右下腹“阿是穴”。穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。补液。2、手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。第二节 肠梗阻【病因】1、肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物等。2、肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。3、肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。4、肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。5、神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等）6、血管闭塞：如肠系膜血管栓塞
28、或血栓形成7原因不明的假性肠梗阻等【诊断】一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同的四大症状。1、腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高昂的肠鸣音，腹痛的间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，多呈持续性胀痛。2、呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血循环障碍。3、腹胀：高位肠梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4、便闭：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。二、体征：1、一般情况：神志：一般神志
29、是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性消失，尿少甚至无尿。2、腹部检查视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现抚摸刺激征和固定的压痛；叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性；听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，若肠鸣音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3、仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。4、直肠指诊应列为常规检查。三、辅助检查1、化验室检查：血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹
30、膜炎时，白细胞及嗜中性分类升高；脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常；脱水、电介质紊乱及酸碱失衡时，血球压积，二氧化碳结合或血气分析（外院检查），K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。2、X线检查：肠梗阻发生4-6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。四、诊断依据1、是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。2、是机械性还是动力性肠梗阻。3、是单纯性还是绞窄性。4、是高位还是低位梗阻。5、是完全性还是不完
31、全性，是急性还是慢性。【治疗】一、基础治疗1、禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（Levin管）或Miller-Abbott管减压。2、补液、纠正水、电介质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。3、抗感染，选用有效抗生素。二、非手术治疗1、适应症：粘连性肠梗阻（无血运障碍）；粪石性肠梗阻；蛔虫性肠梗阻；动力性肠梗阻；腹腔结核引起的肠梗阻；早期肠扭转。2、方法：中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤抽空胃液后经胃管注入，夹管2-3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再给药。中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200-300ml从肛管缓慢注入或滴入做保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4-6h可重复使用。针
32、刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，亦可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30-60ml，有调整胃肠功能，起保护性抑制作用。颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转。方法是：膝肘位颠簸30次，左右侧卧位颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对以一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。三、手术治疗1、手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。2、手术疗法适应症：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型
33、肠梗阻。3、手术方式：解除梗阻的病因，如粘连松解术；肠切除肠吻合术，如肿瘤、炎性狭窄等；短路手术；肠造口或肠外置术。第三节 急性胆囊炎【病因】1、胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起；2、致病细菌入侵，入侵细菌主要为G-杆菌，厌氧菌等；3、化学性刺激：如胆汁淤积，胆盐增高刺激胆囊粘膜；4、胆囊壁的缺血。【诊断】一、症状：1、右上腹部的剧烈绞痛或胀痛；2、腹痛常在进食油腻后发作；3、疼痛常放射至右肩背部，伴恶心，呕吐及发热；4、并发胆道感染或化脓时伴寒战，高热，体温达40，部分病人出现黄疸。二、体征1、右上腹胆囊区明显压痛。2、严重者出现反跳痛，肌紧张，可扪及肿大的胆囊。3、Murphy征阳性是急性
34、胆囊炎的特有体征。4、若发生胆囊穿孔可出现全腹膜炎体征。三、辅助检查1、实验室检查：血白细胞及中性细胞计数增加，血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。2、B超检查：为首选的诊断方法，可见胀大的胆囊，囊壁增厚粗糙，胆囊内结石影及胆囊周围渗出情况。*3、CT检查（外院检查）：可获得与B超相似的效果。四、诊断诊断依据：1、发病前往往有进食油腻、饮食不节、寒温不适等情况。2、右上腹痛并放射至右肩背部，恶心呕吐，口苦咽干。3、右上腹胆囊区明显压痛，严重者出现腹膜炎体征，且可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。4、实验室检查见白细胞及中性细胞计数增加。5、B超检查：胆囊
35、肿大，壁厚，胆石光团及声影等。五、鉴别诊断急性胆囊炎需与胆道蛔虫症、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右肾绞痛、肝脓肿等相鉴别。【治疗】一、适应症的选择1、非手术指征：急性单纯性胆囊炎；一般情况尚好的轻度化脓性胆囊炎；急性胰腺炎无出血坏死表现者；年老体弱或伴有严重的心肺疾患不能耐受手术者。2、手术治疗指征：严重的化脓性或坏疽性胆囊炎；结石梗阻合并感染及中毒性休克；胆囊积脓、胆囊积液、或胆囊穿孔；非手术治疗病情无缓解。二、非手术治疗方法：1、中药治疗：急性胆囊炎中医临床辨证分为气滞型、湿热型和脓毒型：气滞型：治则以疏肝理气为主，辅以活血化於通里攻下。湿热型：治则以疏肝理气，清热利湿为主
36、，辅以通里攻下。脓毒型：治则以通里攻下，清热泻火为主。2、针刺治疗：用于气滞型或排石疗法。3、解痛止痛剂的应用：阿托品、杜冷丁等选用。4、有效抗生素的选用。5、补液、纠正水、电介质和酸碱平衡紊乱。三、手术治疗方法1、胆囊切除术；2、胆囊造口术；3、胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术等。第四节 急性胰腺炎急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的原因与Vater壶腹部梗塞引起胆汁反流入胰管和各种原因造成胰管内压力过高，胰管破裂，胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮、创伤、精神因素等。【诊断】一、症状：1、腹痛：为主要症状。多突然发生，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部。2、恶心、呕吐：频繁的恶心、
37、呕吐，呕吐后腹胀不能缓解为特点。3、发热：开始多为中等程度发热，38左右，合并感染T38.5。二、体征：1、休克：常出现于重症胰腺炎，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。2、腹部压痛，反跳痛与肌紧张。3、腹胀与腹腔积液。4、腹部包块。5、出血征象，脐周蓝色淤斑（Cullon征），腹部淤斑（Gray-Turney征）。6、黄疸、抽搐等。三、辅助检查;1、实验室检查：胰酶测定：血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24小时达高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可持续1-2周。血清淀粉酶500u/dl（正常值为40-180u/dl Somogy
38、i法），尿淀粉酶300u/dl（正常值为80-300u/dl Somogy法），可诊断为急性胰腺炎。血清钙：血清钙2.0mmol/L，预后不良。血糖：血糖11.0mmol/L。2、影像学检查：腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。B超，提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。*增强CT（外院检查），边界模糊，定度不均，胰周渗出等。3、腹腔穿刺：有移动性浊音者，做腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。【治疗】一、非手术治疗：1、常规治疗：入院后给予吸氧，禁食，有效胃肠减压，补液，抗生素等治疗，注意血糖水平，酸碱和电介质平衡。依疼痛程度给予解痉止痛药，注意气管保
39、护，给予利尿剂，激素，发病初期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁（sandostatin），思他宁（stilamin）。2、中药治疗：初期：采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。进展期：采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气汤。恢复期：重用补气养阴，健脾和胃的中药。3、营养支持：初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予肠道营养。4、抗生素：选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类(三、四代)，喹诺酮类或泰能类药物。5、内镜治疗：可经内镜鼻胆管引流管或作oddi括约肌切开取石术（EST）。6、其他：全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。二、胆源性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急
40、症或早期手术，行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流，小网膜囊灌洗，一般不作胰腺松动，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。三、非胆源性胰腺炎：对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。手术的原则：清除坏死组织，消灭死腔，引流脓肿，引流时注意腹膜后间隙，一般不主张做胃造瘘。四、严重并发症的处理：1、主要为重要脏器保护以及对MODS的治疗。2、初期尤其应注意心肺的保护，进展期应注意细菌及内毒素所致肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。3、急性液体积骤大多可自行吸收，可不急于手术，对量大者，应采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。6cm的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促
41、进吸收，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。第六章 胃十二指肠疾病第一节 胃十二指肠溃疡【病因】1、病理性高胃酸分泌，“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多，敏感性增加，等。2、幽门螺杆菌的致病作用。3、胃粘膜屏障损害。4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。【诊断】一、十二指肠溃疡：症状：1、多见于30岁左右男性。2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节率性，饥饿痛和夜间痛。3、疼痛性质为轻或重的烧灼痛或钝痛。4、抗酸药物止痛效果良好。体征：体检时剑突偏右有压痛。二、胃溃疡：症状：1、发病年龄
42、为40-60岁。2、疼痛的节率性没有十二指肠溃疡明显，进餐后不能缓解疼痛，有时反而加重。3、抗酸药物疗效不明显。体征：压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。三、辅助检查：1、胃镜，确定溃疡大小、深浅、位置，取组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的龛影，与恶性溃疡鉴别。四、鉴别诊断：1、胃癌；2、胆囊炎胆结石；3、慢性胰腺炎。【治疗】一、原理：1、胃大部切除：切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；切除了溃疡的好发部位；切除溃疡本身。2、迷走神经切断术：切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃
43、酸分泌。二、术前准备：1、择期手术；2、术前常规禁食禁饮；3、备皮；4、配血；5、术前下胃管、尿管；6、抗生素皮试。十二指肠溃疡：手术指征：1、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。2、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。治疗方案：a、胃大部切除，B式、B式或Roux-Y式吻合。b、十二指肠溃疡旷置术。c、迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）。胃溃疡：手术指征：1、严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合。2、内科治疗溃疡愈合且继续用药、溃疡复发者。3、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。4、直径2.5cm以上的
44、巨大溃疡或疑为恶性变者。5、胃十二指肠复合性溃疡。治疗方案：胃大部切除，B式或Roux-Y式吻合。第二节 胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】一、临床表现症状：1、既往有溃疡病史。2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。体征：1、病人表情痛苦，强制体位。2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛，右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。二、辅助检查：腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。三、诊断依据：1、典型的症状与体征。2、腹部立位平片。3、对不典型难诊断病例泛影葡胺造影。四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎。2、急性胆囊炎。3、急性阑尾炎。【治疗】1、非手术治疗：适用于一般情况较好、症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，胃肠减压。输液及抗生素治疗。经非手术治疗观察6-8小时后病情加重，则应立即改行手术治疗。对年龄较大病人需行胃镜检查。2、手术治疗：单纯穿孔缝合术。胃大部切除术：如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十