第二十三章抗高血压药.ppt

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1、第二十三章 抗高血压药,血压调节,血压：流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强。 交感神经-肾上腺素系统 肾素-血管紧张素系统 血管缓激肽-激肽-前列腺素系统 血管内皮舒张因子-收缩因子系统 ,神经调节(参与血压的短期调节),压力感受性反射：传出神经反射性调节 化学感受性反射：血中氧、CO2及H+等的浓度。(只有在血压明显降低时才发挥作用) 中枢缺血反应：在生理条件下就发挥作用 起效快、作用强、时程短,体液调节,肾素-血管紧张素系统(RAS)：重要作用 内皮素：作用最强的缩血管物质 内皮细胞舒张因子：NO 缓激肽和血管舒张素：最强的舒张血管物质 心钠素：排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量,肾脏对

2、血压的调节(长期调节),通过对水盐代谢的影响调节血容量，而调节血压，这种机制称为肾-血容量控制系统。,高血压,高血压是一种主要由于高级神经中枢功能失调,引起的全身性疾病；表现为体循环动脉血压增高。 是世界很多国家最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群中。 逐年增加，我国的患者超过1亿。逐年增加。,高血压的分类,原发性高血压(高血压病)：90% 继发性高血压(症状性高血压)：10% 原发性醛固酮增多 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 妊娠中毒 ,病理基础,CNS-交感神经-NA和RAAS对血压的生理调节有重要影响，两系统功能性平衡失调是高血压发病的重要病理基础。 主要的病理变化是全身细小动脉在初期发生痉挛而

3、在后期发生硬化；,患者交感N 活性增高,血中NA 升高,心肌收缩高 HR加快,血管收缩 血压升高,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中AT含量升高。RAAS的激活将强烈收血管，久也将造成恶性循环。 醛固酮增多促进水肿，AT还能促进NA释放，加重发病过程,高血压的后果,病因尚未完全阐明:早期仅见全身小动脉痉挛重要脏器供血功能障碍，器质性病变： 神经系统：血压升高，神经功能失调 心：外周阻力增加左心室后负荷加重左心室肥厚、扩张左心衰竭(高血压性心脏病) ； 脑：脑小动脉硬化、内皮损伤、内膜增厚、官腔变窄，使血压进一步升高，血压波动时血管痉挛形

4、成血栓或动脉破裂偏瘫，失语，神志不清； 肾：细小动脉硬化，狭窄，部分肾单位发生纤维化玻璃样变，另一部分则有代偿性肥大失代偿时肾功能不全（尿毒症）。 是脑卒中和冠心病的主要危险因素。使患者寿命降低10-15年。,血压水平,高血压分类(起病缓急及病情进展),缓进型高血压 急进型高血压病(恶性高血压)：少见。 高血压危象：全身细小动脉暂时性痉挛导致的血压急剧升高，既可发生于急进型高血压病病，亦可发生于缓进型高血压病各期。,高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）,抗高血压药,抗高血压药多是通过影响以上两个系统，舒张血管或减少血容量而发挥降压效应 定义：又称降压药，是一类能降低血压，减轻靶器官损伤

5、的药物。 临床上主要用于治疗高血压和防止并发症的发生，如冠心病、脑卒中、慢性心功能不全、肾衰竭等。 合理选用高血压药，控制血压(140/85mmHg)，减少并发症，减少死亡率。,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗高血压药物分类,（一）交感神经抑制药： 1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定 2.神经节阻断药：樟磺咪芬 3.NA能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药： 受体阻断药：普萘洛尔 受体阻断药：哌唑嗪 和受体阻断药：拉贝洛尔,（二）血管扩张药： 1.直接扩张血管药：肼屈嗪、米诺地尔 2.钙通道阻滞药:硝苯地平、氮氯地平 3.钾通道开放药：吡那

6、地尔、米诺地尔 4.其他扩血管药：酮舍林、西氯他宁,（三）利尿药：氢氯噻嗪 （四）肾素-血管紧张素系统抑制药 1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2.血管紧张素受体阻断药：氯沙坦 3.肾素抑制药：雷米克林,抗高血压的一线用药,利尿药：主要影响血容量 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利 血管紧张素II受体阻断药洛沙坦 肾上腺素受体阻滞药：哌唑嗪(1受体),普奈洛尔（-受体） 钙通道阻滞药:硝苯地平,一、利尿药,常用的基础降压药 与其他降压药合用，增强疗效，减轻其他药物引起的水钠潴留。,氢氯噻嗪,体内过程 口服吸收快、完全。服药后1h可产生降压作用。 脂溶性高，血浆蛋白结

7、合率高， 可透过胎盘。 以原型自尿排出。,药理作用及机制,初期用药：排钠利尿，使血容量减少、心输出量减少，使血压降低。 长期用药(3-4周)： 排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP； 胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 ； 可以诱导动脉壁产生扩血管物质，直接扩张血管 降压效应与饮食中的摄入娜量有关，如限制食盐摄入量能增加降压作用。,临床应用,适用于轻度高血压。 尤为适合伴有心力衰竭的高血压患者。 特点： 口服吸收良好； 降压作用温和，持久，对立、卧位血压均有效。 长期应用仍可致不良反应： 低血钾，低血钠，低血镁； 高血钙，高血糖，高血脂； 升高血尿酸。

8、 糖尿病，痛风，肾功能低下禁用。,药物联用,由于代偿作用，可引起血浆肾素活性增高，激活RAAS，不利于降低血压，可与受体阻断剂合用降低肾素活性。 低盐清淡饮食,二、肾素-血管紧张素系统抑制药,分类,影响ACE 影响血管紧张素受体 影响肾素,ACEI降压机制,抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力； 缓激肽降解，促进NO和PGI2生成扩血管 减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用,NA释放;中枢RAS,中枢交感活性外周交感活性。 血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性 肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,ACEI的降压特点,降压作用强且迅速 可

9、口服，短期或较长期应用均有较强降压作用。 能防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。 因为能降低Ang和醛固酮水平，减轻心脏前负荷和后负荷，所以有改善心功能不全的作用 对高血压合并糖尿病患者能改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾病变，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善 副作用小，降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响，不引起体位性低血压和水钠潴留。,卡托普利,体内过程 口服易吸收，生物利用度70%，食物减少其吸收，饭前1小时服用。 40-50%的药物以原型从尿中排出，肾功能不全者药物有蓄积。 不透过血脑屏障，透过胎盘屏障。,临床应用

10、,适应于各型高血压(特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳)。目前是抗高血压治疗的一线药物之一。 充血性心力衰竭：基础药物 糖尿病+高血压的患者，无耐受性，不反跳。 急性心肌梗死的高血压 与利尿药、-R阻断药合用重症或顽固性高血压。,不良反应,每日剂量在150mg以下时不良反应少见,应从小剂量开始使用。 大剂量,低血压(2%)、高血钾、低血锌、刺激性干咳(缓激肽、P物质、PG等的聚集5-20%),血管神经性水肿。 皮疹、药疹，味觉嗅觉改变，粒细胞减少,脱发。 双侧肾动脉均狭窄的患者慎用。 高血钾者和妊娠初期禁用。,血管紧张素受体阻断药,在受体水平上直接阻断Ang作用，不影响缓激肽降解，与AC

11、EI相比，选择性更强，不良反应少。 AT AT1：心血管、肾、肺及神经 AT2：肾上腺髓质,血管紧张素受体阻断药-AT1受体阻断药,氯沙坦(洛沙坦) 选择性阻断AT1受体，阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应。 2) 治疗高血压和慢性心功能不全。使用ACEI引起剧烈干咳而不能耐受的患者。 3）不良反应较ACEI少：轻微而短暂，常见的有头晕、疲乏、与剂量相关的低血压， 较少引起干咳及血管神经性水肿。 . 仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠,三、肾上腺素能受体阻断药,受体阻断药 【

12、降压作用机制】 阻断心脏1受体，减少心输出量使血压降低； 阻断肾小球旁器1受体，抑制肾素分泌； 阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体其正反馈作用，NA释放； 阻断中枢受体外周交感活性 增加前列环素的合成 改变压力感受器的敏感性,降压特点： 1.作用温和、缓慢、持久,中等强度 2.不易产生耐受 3.降压时伴心率，心输出量 临床应用： 1.适用于各型高血压；可单独作为抗高血压的首选药。尤适于肾素活性高、心输出量高的患者，特别适用于交感神经功能亢进的年轻人 2.受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压,不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动过缓等。禁用于心功能不全、支气管哮

13、喘和外周血管痉挛性疾病患者。长期用药可使血浆甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。 用药注意：个体差异大，从小剂量开始，以后逐渐增量，每日剂量不能超过300mg。不能骤然停药,1受体阻断药-哌唑嗪,机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体 降压作用： 特点： 起效快,中等偏强； 扩张阻力血管和容量血管； 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率； 降压时反射性兴奋交感N,不影响心率及肾素分泌。 长期应用降低TC、TG、LDL,升高HDL 用于各型高血压,重度高血压合用利尿药、受体阻断药 对糖代谢无影响,可用于由糖尿病的高血压患者。 嗜铬细胞瘤的治疗,不良反应,一般反应：眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜

14、睡及胃肠道反应 首剂现象：病人首次用药的90分钟内出现严重体位性低血压，表现为心悸、晕厥、意识消失等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。 长期用药可致水钠潴留，加服利尿药, 受体阻断剂-拉贝洛尔,阻断1 、受体 降压作用温和 适合于各型高血压及伴有心绞痛的患者 静滴可用于高血压危象 注射液不能加入葡萄糖盐水中作为静注或静滴 不良反应：头皮刺麻感,钙通道阻滞药,抑制细胞外钙离子的内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降。 降压特点： 降压时不减少心、脑、肾的血流，有些药物还可改善其血液供应 可逆转高血压患者的心肌肥厚和血管肥厚 排钠利尿作用 不影响脂质代谢及葡萄糖耐量,硝苯地平,PO20-

15、30分钟起效，舌下含服2-3分钟起效，喷雾吸入5分钟起效。 降压特点 降压作用快而强 对高血压患者降压有显著作用，对正常人无降压作用 外周阻力愈高者，降压作用愈明显。,临床应用,用于治疗轻、中度高血压。 不良反应 反射性心率加快和心输出量增加，血浆肾素活性增高等不良反应。与受体阻断药或利尿药合用可增加其降压作用，减少不良反应。 眩晕、面部潮红、头痛、心悸、低血压、皮疹、踝部水肿、咳嗽 短效制剂可能加重心肌缺血，猝死。,氨氯地平,降压作用缓慢，无快速降压所致的心动过速、头痛等 不引起反射性交感神经活性增加，久用还可见血浆NA水平降低 对缺血性心脏病，能纠正心肌耗氧和供氧平衡，减少心绞痛发作次数，

16、减少硝酸甘油的用量。,交感神经抑制药,中枢神经系统存在有抑制性和兴奋性两类神经元，控制着外周交感神经的活动 抑制性神经元具有2受体，可被去甲肾上腺素激活，引起外周交感神经抑制，使血管扩张、血压下降、心率减慢。 兴奋性神经元具有受体，能被异丙肾上腺素激活，引起相反的作用,中枢性抗高血压药-可乐定(110降压片),可乐定降压作用特点 中等偏强。静脉给药、口服给药特点不同。 对肾血管有扩张作用，但对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。 有镇静、抑制胃肠道和胃酸分泌功能。,降压机制,激动血管运动中枢的2受体，选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体和相邻的咪唑啉I1受体外周交感活性降低，使B

17、P； 激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP 大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管 激动阿片受体，促使内源性阿片肽的释放-镇静，戒断症状,临床应用,中度高血压 有溃疡病的高血压和肾性高血压患者 与利尿药合用有协同作用，可用于重度高血压 可用于治疗吗啡类药物的戒断症状。,不良反应,嗜睡、口干（50%);抑郁，眩晕，鼻粘膜干燥。 恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿； 久用引起水钠潴留;（与利尿药合用可避免） 突然停药，交感功能亢进症状。出现血压骤升、头痛，心悸(恢复给药或用酚妥拉明可消除) 高空作业或驾驶员慎用 加强其他中枢抑制药的作用，合用时应慎重 三环类的药物如丙咪嗪

18、可在中枢竞争性拮抗可乐定作用，使中枢降压降压效应消失。,外周交感神经抑制药-利血平,利血平能与囊泡膜上的胺泵(依赖于Mg-ATP的胺类主动转运机制)呈难逆性结合。 使递质不被囊泡再摄取，而被胞质内的MAO所破坏 抑制囊泡膜摄取多巴胺合成NA 大剂量时，破坏囊泡膜及阻止NA与ATP结合，使递质合成减少，储存减少直至耗尽。 作为传统的抗高血压药的复方制剂中的成分,血管扩张药,肼屈嗪 诱发心绞痛和心力衰竭 免疫反应：大量长期使用，可产生红斑狼疮综合症。 硝普钠 口服不吸收，静滴。 降压作用强、起效快、维持时间短 遇光、遇热或长时间储存易分解产生有毒的氰化物，现用现配，黑纸包裹，使用时间不能超过4小时

19、。,钾通道开放药,作用 应用 不良反应,抗高血压药,中枢降压可乐定，对抗未梢利血平， -R阻断哌唑嗪, 血管扩张“肼哒嗪”， 利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利， 强扩动静硝普钠，危象心梗才选它， 联合.阶梯.个体化，肺、肝、肾功要详查。,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药,抗高血压药的应用原则,1.药物治疗与非药物治疗相结合- 体育活动、低盐等 2.根据高血压程度选药 3.个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病 4. 高血压危象及脑病- 硝普钠/二氮嗪/速尿 5. 根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 用可乐定 合并精神抑郁 不用甲基多巴利舍平

20、 合并心衰/哮喘不用-R阻滞药 合并肾功降低 用ACEI、CCB、甲基多巴 合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药,高血压的药物治疗, 咪唑啉受体激动药, 肼屈嗪等,1受体阻断药, ACEI,受体阻断药, 钙拮抗药, 利尿药,抗高血压药选用,伴有冠心心绞痛，禁止使用胍和肼， 普萘洛尔硝苯啶，降低血压抗心痛。 脑血管，有疾病，不能使用胍乙啶； 肾功能，有减退，禁用心卡胍乙啶， 可用多巴可乐定，伴溃疡，可乐定， 精神病，血压升，首先考虑利血平。,思 考 题,抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、ACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用及临床应用。 为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用？,