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1、,安贞医院ICU 王霖,心脏电复律术,重点掌握内容,心脏电复律术的原理 心脏电复律术的指征： 病人方面 心电图表现 心脏电复律术的操作过程及注意事项 心脏电复律术的护理配合,原理,电除颤术（Defibrillation)又称心脏电复律术，是输送一强大的电流通过心脏，希望把整个心脏进行一次“去极”及使其达至“休止期”，然后希望心脏的正常起搏点产生正常的起搏及心律。,分类,非同步电复律 体外电复律 同步电复律 体内电复律,非同步电复律,室扑、室颤、室速 心脏停搏 心电-肌分离,室性心动过速,尖端扭转型室速,心室颤动和扑动,心脏停搏,（一）临床征象 病人突然意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测
2、不出，瞳孔扩大，喘息，发绀，呼吸呈叹息样或停止。,心脏停搏,（二）诊 断 1 突然意识丧失 2 大动脉（颈、股动脉）搏动消失 凭这两点即可肯定心搏骤停的诊断,电机械分离、心室停顿,同步电复律,（1）药物治疗无效的室性心动过速和室上性心动过速。 （2）预激综合征伴心动过速。 （3）心室率较快的房扑。 （4）房颤发病的时间在1年以内，药物治疗无效。,非同步电复律（电除颤）,影响除颤的因素： 1、时间 2、能量的选择 3、经胸电阻抗 4、电极板的位置,资料显示： 1分钟内行电除颤，存活率90%； 每延迟1分钟，复苏成功率下降7%10%； 室颤处理: 电除颤效果最好、最没有副作用； 除颤时间：愈早愈好
3、 院外应分钟 院内应分钟,电除颤,室颤除颤时间与预后(现场) 除颤时间 5 成功率%）98 7080 3050 10 早1分钟除颤成功率增加10%,能量的选择,目前推荐首次单相波除颤能量360J，第2和3次除颤能量可仍是360J。 双相波除颤能量首次推荐100-150J.目前科里除颤仪推荐首次双相波为200J.,能量的选择,有学者主张 “双峰除颤” 即用相同的能量连续两次除颤，可提高除颤成功10%，连续的第二次除颤时电阻减小 “盲目除颤” 其含义是一旦发现心脏骤停，不管其发生机制是心室颤动，还是心室停顿或电-机分离，应立即给以电除颤,电极板的位置,标准部位：一个电极板置于胸骨右缘锁骨下方，另一
4、电极板放置于左乳头的外侧，电极板的中心在腋中线上。 另一种电极板放置方法：心尖的电极板放于心前区左侧，另一电极板（胸骨电极）放于心脏后面、右肩胛下角区）,操作步骤,1、评估 2、位置：病人和仪器 3、电源 4、放置 5、充电：先放置后充电 胸廓阻抗 6、除颤：除颤前大声宣布“离开” 7、评价,术中配合,1、协助病人采取合适的体位，解开衣领和裤带。 2、术中按医嘱给药。 3、清洁粘贴电极处皮肤，擦去油脂。 4、在电极板表面涂上适量导电糊或加用盐水浸湿的纱布垫。 5、放电后观察心电示波是否恢复窦性心律。,电击后心律及处理,电除颤后，整个心脏发生了同时去极化，在某一瞬间处于暂时的电静止状态。随之而出
5、现某种心脏电活动 可能有下列心律：,电击后心律及处理,1、恢复窦性心律： 绝大多数在12秒钟的心脏停顿后直接恢复窦性心律。也有一些经过12钞的心脏停顿后出现几个异位心律，如交界性或室性逸搏心律，然后转为窦性心律。 2、加速性室性自主心律： 大多是由于电复律后窦性心动过缓而诱发的。如果此时频率超过110次/min，则表现为典型的室速图形。可静脉给利多卡因50100mg，并用碳酸氢钠。,电击后心律及处理,3、再发室速或心室颤动 可静脉给利多卡因、碳酸氢钠，或再次电除颤 4、心室停顿 继续CPR、心脏起搏 5、电-机械分离 应继续CPR、心脏起搏。,术后护理,1、复律后24h心电监护，2h禁食。 2
6、、复律后病人继续服用胺碘酮等药物维持窦性心律。 3、检查静脉通路及监测管道是否通畅，以确保急救用药与进行血流动力学监测。 4、密切观察心率、心律、呼吸、血压、面色、神志等变化，根据情况给予处理。 注意局部皮肤有无灼伤，加强复苏后对脑水肿、心功能不全的护理。,术后并发症,1、皮肤灼伤 2、心肌的损害 3、高钾血症 4、肺水肿 5、心律失常 6、周围动脉栓塞,相关药物,肾上腺素 用于心搏骤停的救近百年，目前仍为首选 ， 标准剂量：推荐 0.010.02mg/kg 35分钟重复23次后若无效，剂量可加倍 大剂量：不推荐 0.10.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率 副作用：
7、高肾上腺素状态，肺内分流增加，心肌环状坏死增加，易并发脑出血,相关药物,血管加压素 强力的非肾上腺素性血管收缩剂 能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性 使内脏、脂肪、肌肉及皮肤的血管收缩 使血压升高及血液重新分配，提高脑和冠脉的灌注压 该药没有肾上腺素能样活性 适应证：肾上腺素效果欠佳、心跳停搏10分钟 用量：40单位 iv，3分钟可重复1次。,相关药物,利多卡因 适应证：室颤 室速首选 电复律和肾上腺素无效时 室颤终止后的恶性室性心律失常 用量： 1.5 mg/kg,35分钟重复0.5 mg/kg 维持:1-4 mg/min,目前有争议,相关药物,阿托品：心脏静
8、止或心动过缓性无脉电活动，首剂肾上腺素无效者。 用量： 1mg iv 3-5重复 总量： 3mg(0.04mg/Kg),相关药物,碳酸氢钠 适应证与用量： 有效通气及胸外心脏按压10分钟后 pH 值仍低于 7.2 用量：60100ml/次 心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症 宜在CPR开始使用 用量：250ml/次，酌情重复使用,相关药物,胺碘酮,适应症：除颤后的室颤/室速 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速 控制快速房颤、房扑、房速的室率特别适用于有心功能受损的病人,相关药物,胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可
9、再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,其他药物,腺苷（ATP）：室上速、房颤 氨茶碱：对抗内源性腺苷 钙剂： 糖皮质激素： 纳络酮：2mg iv ；30min 重复0.41.2mg,室颤除颤失败原因及处理,1、电极板放置的位置不正确 2、心室颤动为细颤（心室颤动波的振幅小 于0.5mV），颤动波太细 3、心室颤动的持续时间太长。一组204例 的经验提示，4分钟以后进行电除颤成功率 大约为4,室颤除颤失败原因及处理,4、存在影响电击除颤的其他因素 如 电解质紊乱、酸中毒、缺氧、低血压 5、严重弥漫性的心肌
10、病变 急性心脏损害或心脏外原因引起的室颤，电击除颤的成功率高； 慢性弥漫性心肌病变的室颤，电击除颤的成功率较低。即使能除颤成功，室颤也容易再发。,同步电复律禁忌证,1、病史较长、反复发作、药物治疗难以维持疗效的房颤、室上性心动过速。 2、伴有高度或完全性房室传导阻滞的异位性快速心律失常。 3、伴有病态窦房结综合征的快速心律失常。 4、房颤未经洋地黄治疗，心室率已很慢（5060次/分），或洋地黄中毒引起的快速心律失常。 5、严重的水、电解质、酸碱平衡失调，尤其是低血钾与低血镁。 6、心功能极其不能耐受复律术的病人。,术前准备,1、用物准备,2、环境准备,3、病人准备,病人准备,（1）向病人和家属
11、说明电复律的目的、意义，给予病人心理上的支持和安慰，取得合作，家属签字。 （2）复律前12h禁食、禁水。 （3）充分吸氧：电击前面罩给氧520分钟。 （4）建立静脉通路，为复律过程中用药做准备。,病人准备,（5）排空大小便，除去义齿，测血压，记录全程心电图。 （6）除去病人身上的所有金属物品。 （7）纠正电解质紊乱。 （8）复律前给镇静和麻醉处理。缓慢静脉推注安定1520mg，并瞩病人数数，在病人入睡后方可开始复律。,病人准备,（9）选择充电能量。同步复律可以从小能量开始逐渐递增，首次用量50100W.s,最高能量不超过300W.s；非同步除颤则主张一开始就在较高的能量水平，起步能量多为200W.s。,讨论：,病房中病人突然出现阿斯综合症怎么办？ 列举所有的脑复苏方法？,脑复苏基础措施,监测： MAP、T、HR、尿量 强化呼吸道管理： 水电解质平衡 营养支持疗法 防治并发症,脑复苏特异性措施,低温疗法：早期开始，足够低温 脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂 止痉疗法：安定、巴比妥类 血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆 高压氧疗法,脑复苏药物,钙拮抗剂：尼莫地平、镁、654-2、参麦注射液 糖皮质激素：甲强龙 抗凝疗法：肝素 促进脑代谢药物：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、FDP、Vit B6、脑复新,Thank You!,