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1、心肺脑复苏术 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation .CPCR),概述,心肺脑复苏是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制，及阻断并逆转其发展过程的方法。其目的在于保护脑和心、肺等重要器官不致达到不可逆转的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,从广义上讲，现代心肺复苏开始于1936年，前苏联神经外科医Negovsky首先提出了“复生”这个名词,并对终末状态、濒死状态和临床死亡进行了重要的病理生理学研究。在他的指导下，他的实验室成功地建立了CPR动物模型，并在动物身上进行了胸外按压和电除颤，遗憾的是当时并未将这些研究
2、成果成功推广并应用到临床，直至50年代及60年代,心肺复苏的研究才取得长足进步并逐渐应用于临床。,50年代提出了现代呼吸复苏，即口对口呼吸法；体外电击除颤法 ；60年出现的胸外心脏按压；构成了现代复苏的三大要素，从而建立了现代心肺复苏术（CPR）。1985年7月，也就是现代CPR诞生25周年之际，美国召开了第四届全美复苏会议，对过去的CPR标准进行了评价和修改，并强调心搏呼吸骤停患者复苏的成功并非仅指心搏和呼吸恢复，而必须达到恢复智能和工作能力，故其效果在很大程度上取决于脑和神经系统功能的恢复，,从而将CPR的全过程称之为心肺脑复苏（CPCR），并系统地提出了现代心肺脑复苏的基本程序：基础生命
3、支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和长程生命支（PLS），提出了心肺脑复苏术三阶段ABCD四步法：,（一）、最初处置 第一个ABCD A（airway）开放气道 B（breathing）正压通气 C（circulation）胸外按压 D（defibrillation）除颤,（二）、第二阶段处置 第二个ABCD A（airway）进一步的气道控制，气管内插管 B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，正压通气 C（circulation）建立V通道以输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药 D（differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，
4、以确定有特殊治疗，可逆转的原因,（三）、刚复苏后患者的处置第三个ABCD A（airway）保证气道通畅 B（breathing）给氧、氧疗机械通气 C（circulation）评估生命体征 D 鉴别诊断,二、心肺脑复苏术,初期复苏： 亦称期复苏，基础复苏，即基础生命支持（basic life support BLS）。其目的是迅速恢复循环和呼吸，维持重要器官供氧和供血，维持基础生命活力，为进一步复苏处理创造条件。此期包括通畅气道、人工呼吸、人工循环三部曲，多在事故现场由目击者施术。因此，都应熟练掌握这一基本技术，形成全民复苏队伍，将大大提高复苏成功率。,（1）通畅气道（airway）,心跳骤
5、停时，由于下颌肌突然松弛，常使舌根后坠，压迫会厌，阻塞气道。因此复苏的第一步必须先设法通畅气道，,Normal airway VS Obstructed airway,常用方法有：仰头抬頦法：一手置于患者额部加压使后仰，另一手食指、中指托起下頦，使下頦前移，使舌根离开咽后壁，气道方可通畅。仰头抬颈法：单手置额部使头后仰，而另一手抬举后颈部，打开气道。（优于）。疑有颈部损伤者仅托举下頦，不常规使头后仰，以免损伤颈髓。若采取以上方法气道未能通畅，应立即检查气道有无异物堵塞。如义齿、口腔咽部分泌物等，必须及时清除，以通畅呼吸道。,（2）人工呼吸 （breathing）,心跳骤停20-30秒钟后，呼吸
6、亦随之停止， 判断患者有无自主呼吸通过 （1）看；患者胸部有无呼吸起伏，（2）听；病人有无呼吸音， （3）感觉；病人口鼻有无气流，确定患者有无自主呼吸。一旦呼吸停止，立即行人工呼吸，以保证氧的输入和二氧化碳排出。 (4)Lab:呼吸末二氧化碳,口对口人工呼吸：这是最简便、最及时有效的人工呼吸方法，可使患者血氧饱和度达90%。病人仰卧位，术者将放在病人前额上的拇指、食指夹紧病人的鼻翼，另一手翻开病人口唇以利吹气，深吸气后用双唇包绕病人的嘴唇，用力吹气。直至患者胸廓抬起，然后放松鼻孔，让病人胸廓复原，并有气流从口鼻排出，如此反复进行，每分钟6-8次，潮气量在6-8ml/kg。,EAR,口对鼻人工呼
7、吸：病人牙关紧闭或脱臼，脱齿，口唇封闭不严，以及婴幼儿口鼻间距太近和面部受伤者，可行口鼻人工呼吸，方法是：一手压额使病人头部后仰，一手抬頦使病人口唇紧闭深吸气用双唇包绕病人鼻孔吹气，气量、吹气频率同口对口人工呼吸。,在人工呼吸开始时，应两次深吸气后大吹气，即不等患者呼气完全，即予连续吹气，这样一来使患者呼吸道保持正压，使肺膨胀，吹气时间为1-1.5秒钟，通气间隙1.5秒钟。单人进行复苏操作时，按压心脏/通气按30：2进行。 口对口人工呼吸的并发症是胃胀气，控制吹气量，压迫上腹部可防止其发生。,2000CPR指南,口对口人工呼吸 2000新指南修订的理论依据 部分实验与院前急救研究（比利时脑复苏
8、研究小组）表明仅作胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无传统学差异 成人CPR最初612分钟并非一定需要正压通气 胸外按压CO仅正常25%，减低了维持V/Q所需通气量 有效的ECCM，可达150250VT,Mouth to mask ventilation,BAG-Mask ventilation,口对面罩，吹气时注意观察,婴儿 EAR,喉罩 (CPR时应用有争论),ENDOTRACHEAL INTUBATION,气管食管联合管,（3）人工循环（circulation）,人工胸外按压是建立人工循环的主要方法，按压胸骨使胸内压大幅度下降，其中压力梯度方能推动血液循环（胸泵机制）,心脏按压的机制,心
9、泵机制,胸泵机制,胸外心脏按压：病人仰卧在地上或硬板床上，头部不应高于心脏水平，双下肢稍抬高以利静脉回心，术者左手掌根置于病人胸骨中下1/3交界处，右手压于左手背上，用手根部按压，肘关节值伸直，手臂与病人胸骨垂直，借助身体重量有节奏地按压，每次使胸骨下陷3-4cm，然后突然解除压力，使胸部自行弹起，但掌根不要离开按压处，每分钟100次，小儿用单手按压，下压2-3cm，每分钟100次，婴儿用拇指按压，下压1-2cm，每分钟100-120次。,心脏按压技术细节,部位: 胸骨下1/2 100次/min, 按压/放松=1:1 深度：成人4-5cm 持续有力按压 CC/EAR=15:2,有效按压的判断标
10、准： A、能触到颈A或股A搏动，上肢 收缩压可达60-100mmHg B、颜面、口唇、甲床和皮肤色泽转红润 C、散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复 D、恢复自主呼吸 E、肌肉张力增强，出现吞咽动作，病人有挣扎表现,并发症： 肋骨骨折，胸骨骨折，心包积液，肝破裂，肺出血，气胸，脂肪栓塞。,注意事项： A、按压部位要正确，勿过高或过低，也不可左右偏斜。 B、按压间歇的放松期，术者双手不离开患者胸壁，亦不要在患者胸壁上滑动，以免错位。 C、按压均匀有节奏地进行，切忌突然猛击。,（4）电击除颤（电复律） 除颤瞬间释放高压电流通过心脏，使整个心肌包括所有自律细胞同时除极，从而消除折返激动而终止异位心律，恢复正
11、常窦性心律，是有效去除室颤和快速心律失常的方法。,电击去颤,VT 在非外伤性心跳停止中非常普遍 早期除颤是决定存活的重要因素 除颤每拖延1min, 生存的希望降低10% 除颤越早越好 院内心跳停止, 电击除颤应在3 Min 内实施。 院外心跳停止,电击除颤应争取在5 Min 内实施,Energy for Defibrillation,过低无效 过高导致心肌损伤 非同步去颤 360J，单波 去颤器 200J ，双波 去颤器（Zoll)， 体内去颤可从5J 开始，10-20J.,电极安放位置,自动体外去颤器 （AED）,常为非医务人员使用 具有心电分析功能 能判断心律和识别室颤 释放双波 去颤速度
12、较慢,电击去颤注意事项,电极板下必须放盐水纱布或导电胶 放电前必须让所有人离开病床 在电击期间或电击无效时立即实施CPR,（二）中期复苏,即高级生命支持（advanced life support .ALS）应与初级复苏同时进行，目的是恢复心肺自主功能。主要包括： 继续人工心肺复苏；维持心肺功能。 气管插管，人工辅助呼吸。 迅速建立V通道；复苏药物的应用。 血液动力学监测与心电监护。 除颤与起搏等。此期多在医院内进行，可利用复苏器械施行复苏。,（1）维持有效的换气和循环,面罩或气管插管给氧 继续有效胸外按压：若有下列情况可行开胸心脏按压：A、胸廓或脊柱畸形，或其它原因所致的心脏移位。B、室壁瘤
13、、心房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包填塞等 。C、严重肺气肿、气胸、血胸和胸廓挤压伤。D、发生在手术过程或妊娠后期的心脏骤停,（2）药物治疗,用药目的： A、激发心脏复跳并增强心肌收缩力，如肾上腺素 B、防治心律失常，如利多卡因、溴苄安 C、纠正急性酸中毒，如碳酸氢钠 D、补充血容量和电解质 E、防治脑水肿，如用脱水剂、利尿剂,用药途径： A、静脉给药 B、气管内给药：a、经气管导管插管；b、环甲膜穿刺 C、心内注药：胸骨左缘第4-5肋间，垂直进行，回抽回血流畅时方可注药 D、骨髓腔给药,心脏药物：,A、肾上腺素： 是心脏复苏的首选药物，能激发心脏自主收缩，并使心室纤颤由细颤波变为粗颤波，有利于
14、电除颤，每次0.5-1mg，气管内用1mg稀释到10ml后注药，5分钟可反复。,B. 胺碘酮,适应症: VF 或无脉 VF ，三次电击不成功时 剂量: 150mg IV 在 10min内注射， 然后 1mg/min 持续输注 6h , 接着 0.5mg /min, 最大剂量 2 g/天 若输注过快，导致低血压和心动过缓,C、利多卡因： 是抗室性心率失常的首选药，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤的作用（称药物除颤），首次剂量1mg/kg，V或气管内给药，继之以40g/kg.min。,D、阿托品： 具有拮抗副交感神经作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导，在心肺复苏中主要用于心脏停
15、搏和电机械分离。阿托品可使室上起搏点异常兴奋，心率，心肌耗氧，梗塞范围扩大，甚至发生室扑或室颤，故应小心，使用剂量0.5-1mg.iv或稀释后气管内给药，5分钟后可重复，总量小于2mg。,E、其它药物及输液： a、5%NaHCO3，不主张早期大量应用，根据血气使用， 5%NaHCO3。1.5-2ml/kg。 b、输液治疗，维持电解质平衡。,（3）心电监护，除颤和起搏,建立人工呼吸和循环后，宜尽早描记心电图，以明确心跳骤停的性质，并连续监测，以了解迅速变化的心率及其对治疗的反应，利于指导治疗。,电起搏： 对高度或完全性房室传导阻滞、严重 心动过缓有效,分临时起搏和永久起搏（有电机械分离起搏之效）
16、、心内起搏、食管电极起搏、皮肤电极起搏。,（三）后期复苏,即后续生命支持，主要是脑复苏，其目的是恢复智能和工作能力，在复苏过程中，近年来特别注意脑的缺血与再灌注损伤的防治。 （1）维持循环功能稳定 （2）加强呼吸道管理 （3）脑复苏,（3）脑复苏,低温疗法：以头部降温为主，争取在心跳骤停5分钟内用冰帽保护大脑，使头部温度降至280C，肛温降至32-340C，血压稳定，神志不清者可人工冬眠，常用氯丙嗪和异丙嗪各25mg im 或50mg im，当病情稳定，神志逐渐好转，出现听觉时可复温，一般需3-5日。,脱水疗法： 应在肾功良好，血压维持在80/50mmHg以上使用，常用20%甘露醇、地米、速尿
17、等，一般需用1W。,高压脑灌注疗法： 迅速升高A压，以改善脑灌注是脑复苏最重要的一环，可采用多巴胺、间羟胺、低右等迅速恢复血压，使收缩压维持在140-160mmHg，一般持续5-10分钟，过久或反复使用，可加重脑水肿。,改善脑cell代谢药物： ATP、CoA、胞二磷胆碱、脑活素等。,高压氧治疗：将病人置于2-3个大气压的高压氧舱内，能增加血氧含量和氧弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压，有助于脑复苏，宜尽早使用。,钙拮抗剂、自由基清除剂和保护脑功能药物的应用。 A、钙拮抗剂：能阻止脑缺血后的钙离子向cell内移行，减轻N损害。 B、自由基清除剂：可减轻复苏后脑损伤。 C、巴比妥类药
18、物：预防和控制抽搐，降低脑耗氧量。,（四）并发症和原发病的治疗 肺部感染、 ARDS、 肾功衰等。,CPCR中应注意的几个问题,一、心脏骤停的定义 cecil内科学第十六版规定：任何心脏病患者或非心脏病患者在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即视为心跳骤停。,二、判定心跳骤停的标准 意识突然丧失呈深昏迷状态，Ga-scale总评分在3分以下。 大A搏动消失。 呼吸停止或抽搐样呼吸。 心电图表现为心室颤动，心电-机械分离，心室停搏，在心跳骤停的三种类型中，心室颤动最为多见。 瞳孔固定及发绀。,VT,Asystole,Electromechanical dissociation,三.生存链 生存链
19、是指为使受难者获得最佳生存必需的干预措施，在生存链中任何一个环节的中断都决定着EMS的不良结局,复苏存活链包括BLS、ACLS等 强调四早重要环节 尽早到达现场，启动EMSS 尽早CPR 尽早除颤重要环节的关键环节 尽早加强治疗（ACLS),时间就是生命 心博呼吸突然停止后，血液循环终止。脑细胞由于对缺氧十分敏感，一般在循环停止后4-6min大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。因此必须争分夺秒，积极抢救。在常温下，心博停止3秒患者感头晕，1020秒即发生晕厥或抽搐，60秒后瞳孔散大，呼吸可同时停止，46min后大脑细胞可发生不可逆损害。因此，要使患者得救，避免脑细胞死亡，以便于心博呼吸恢复后意识
20、也能恢复，就必须在心博停止后立即进行有效的心肺复苏。越早，成活高。,四.脑死亡的确定,脑死亡的诊断标准如下： 自主呼吸停止。 深度昏迷：病人的意识完全丧失，对一切刺激全无知觉，也不引起运动反应。但应排除中枢神经抑制剂的过量、体温过低以及代谢障碍或内分泌障碍等所致深度昏迷。,脑干反射消失即前庭反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、瞬目和呕吐动作等的消失。 脑生物电活动消失，脑电图呈电静止，诱发电位的各波消失。 脑循环停止， 上述条件经6-12小时观察和重复检查仍无变化，即可确定诊断。,五.心肺复苏的有效指标,瞳孔： 复苏有效时，可见瞳孔由大变小。如由小变大、固定、角膜浑浊，则说明无效。 面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润。若变为灰白，则说明无效。 颈A搏动： 按压有效时，每次按压可以摸到一次搏动，若停止按压，搏动亦消失，应继续进行心脏按压；若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。 神态：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。,六.终止心肺复苏的指标,现场抢救人员停止CPR的条件为：自主呼吸及心跳有良好恢复。有其他人接替抢救，或者有医师到场承担了复苏工作。 有医师到场，确定患者已死亡。,在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止CPR： 脑死亡。 无心跳及脉搏。,谢 谢！,