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1、抗菌药物的不良反应以及 使用注意事项,北京大学医学部临床药理研究所 李家泰,抗菌药物出现不良反应的主要原因,药物因素： 如药物对细菌/人体细胞的选择性不强 抗菌药物对某些器官的特异性作用 医源性因素 如给药途径有误，投药剂量过大等 患者因素 过敏体质 器官功能障碍、基础疾病 药物相互作用,严重的药物不良反应,死亡 威胁生命 致残 导致患者入院或住院期间延长 致畸 致癌（也有学者将此条列为严重不良反应）,判断药物不良反应时应考虑的因素,是否确实在服药期间发生 服药与不良反应发生是否有时间相关性 服同类药物时是否发生过类似症状 是否为药物使用说明书中记载的反应 停药后不良反应是否消失 有无合并用药
2、 患者的身体素质与病态（过敏、肾衰等）,确认发生药物不良反应时应采取的措施,如出现过敏性休克，应立即就地抢救，开放静脉，注射肾上腺素和地塞米松，必要时须采取其他措施保护呼吸功能 如为药物过量应立即停药，可静滴5%-10%葡萄糖液并按照药品使用说明书中推荐的方法采取解毒措施 如果出现其他严重不良反应，除立即停药外，应采取相应措施如抗过敏，保护器官功能等 大部分的药物不良反应是为一过性，停药后数日自动消失，可更换其他类药物继续治疗原发病 如果不良反应较轻而又必须使用该类药物时，适当减量或减量并联合应用具有类似作用的药物。对所发生的不良反应，必要时可加用对症治疗的药物,常用青霉素类抗生素,口服青霉素
3、类品种 青霉素V 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林 阿莫西林/棒酸 （力百汀）,静脉给药剂型 青霉素G 氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦（优立新） 替卡西林 替卡西林/棒酸 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦,青霉素类抗生素的主要不良反应,主要不良反应 过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等 惊厥：大剂量（2000万-2500万u/日）滴注时可能发生 血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少 肝功能异常， 大剂量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见 肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎 赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变
4、加重 口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应 药物相互作用 与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长,青霉素类过敏性休克的抢救和预防,青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法 分秒必争、就地抢救 皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml 迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素 静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松 其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术 青霉素过敏性休克的预防 询问病史、青霉素过敏者禁用 一定要做皮试 应在有抢救条件下注射青霉素,青霉素类抗生素的主要不良反应及处理,青霉素类除过敏以外的其他不良反应 不良反应
5、处理原则 消化道反应 口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻 肝毒性,神经毒性 大剂量青霉素及半合成青霉素均可能发生，应停药改用其他抗生素 白细胞减少 口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢复 伪膜性肠炎 广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等均有可能发生，应停药并给予对症处理 二重感染 长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿脓杆菌，真菌及其他对青霉素不敏感致病菌的二重感染，应停药改为其他有效抗菌药,青霉素类抗生素的禁忌,凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用 有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用 普鲁卡因青霉素禁止静脉给药,使用青霉素类抗生素的注意事项,青霉素类抗生素包括口服品种
6、使用前应进行皮试 门诊注射青霉素类的患者应就地休息，观察30分钟 对携带口服青霉素品种回家的患者，应明确嘱咐不能给家属或亲友服用 棒酸单次剂量不超过0.2g, 每日剂量一般不超过0.4g,临床常用头孢类抗生素,一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢拉定（泛捷复） 头孢唑林、头孢羟氨苄 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢美唑 头孢克洛、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢他定、头孢噻肟 头孢曲松、头孢哌酮、 头孢哌酮/舒巴坦 四代头孢菌素：头孢吡肟（马斯平）,头孢类抗生素的主要不良反应,过敏反应：皮疹、荨麻疹 消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染 肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高 血
7、液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、Coombs试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长 有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿 局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等,头孢类抗生素的主要不良反应及处理,对准备使用的头孢类过敏者禁用 对-内酰胺类抗生素包括青霉素过敏患者慎用 肾功能受损患者慎用或需调整剂量 连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况,碳青酶烯类抗生素,中文名 英文名 缩写 商品名 亚胺培南/西司他汀 Imipenem
8、/cilastatin IPM/CST 泰能 美洛培南 Meropenam MPM 美平 帕尼培南/倍他米隆 Penipenam/ BML PPM/BML,碳青酶烯类抗生素不良反应比较,亚胺培南 美洛培南 佩尼培南 对人体肾脱氢 不稳定 稳定 不稳定 肽酶-I稳定性 需联用CST 可单用 需联用BML 不良反应发生率 较高 低 高 中枢神经系统反应 较高 较低 较高 菌群失调/二重感染报 较常见 较少见 不详 （含真菌二重感染） 肾毒性 对酶的诱导性 高 低 不详,应用碳青酶烯类的注意事项 （同类抗生素中比较）,-内酰胺类过敏者慎用 使用泰能不应超过6天，以免发生中枢神经系统毒性、二重感染，特
9、别是真菌感染 因有中枢及肾毒性，单次剂量为0.5-1g, 不应超过1.5g；每日剂量一般为2g，不应超过3g，已知肾功能障碍者应按规定调整剂量 使用时应注意菌群变化，对在用药中出现嗜麦芽窄食单孢菌以及产金属酶细菌的继发感染的患者应及时更换对原发致病菌和嗜麦芽窄食单孢菌都有效的抗菌药物，如舒谱深、左氧沙星，特美汀或联用 肾衰患者应调整剂量,氨基糖苷类抗生素的主要不良反应,耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关 肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐
10、受性有关 神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用 过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克 周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感 其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等,使用氨基糖苷类抗生素的注意事项,对本类药物过敏患者禁用 婴幼儿如非特殊需要，原则上不用 肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量 妊娠、失水、重症肌无力者慎用 庆大霉素不宜作耳部滴用 与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用 应用本类药物时，应密切监测肾功能 对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯
11、的明和静注钙剂,大环内酯类抗生素的主要不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新14、15及16员大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。 偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。 过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等 局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎 可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸,使用大环内酯类抗生素的注意事项,本类药物过敏者禁用 肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用 本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A合用时会升高血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调
12、整剂量 近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的耐药性明显增长 局部刺激性大，不宜肌注 长期应用会引起细菌敏感性降低,糖肽类抗生素及其不良反应,糖肽类抗菌素的常用品种 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 主要的不良反应 耳毒性：听力减退、耳鸣、耳部饱满感等 肾毒性：血尿、尿量或排尿次数显著减少或增多 嗜睡、食欲减退等 红颈综合，或称“红人综合症”：多见于快速大量注射后，症状有寒战或发热、心跳加速、皮疹或面红，颈根、上身等处发红或麻刺感（释放组胺）,使用糖肽类抗生素的注意事项（1）,本类品种适用于重症感染，轻症感染不宜选用 本品可穿过胎盘导致胎儿第八对脑神经损害，对危及生命的孕妇应充分权衡利
13、弊后使用 本品可经乳汁排出，哺乳期妇女禁用 老年患者有引起耳毒性和肾毒性的高度危险 肾功能或听力减退的患者应慎用，必需使用时应延长给药间隔 治疗期间应定期检查听力、尿常规和肾功能 本品对组织有高度刺激性，使用时至少用100-200ml 5%葡萄糖注射液溶解后间歇给药，且静滴时不宜过快，尽量避免药液外漏 本品与硷性溶液有配伍禁忌，遇重金属可发生沉淀,使用糖肽类抗生素的注意事项（2）,下列药物与糖肽类药物合用或先后应用有增加耳毒性或/和肾毒性的潜在可能性 抗菌药物：氨基糖苷类、杆菌肽、多粘菌素等 抗真菌药：两性霉素B 解热镇痛药：阿司匹林、其他水杨酸类 抗肿瘤药：卡氮介、顺铂、环孢菌素 利尿药：布
14、美他尼、依他尼酸 抗结核药：卷曲霉素 抗寄生虫药：巴龙霉素 与抗组胺药、吩噻嗪药物合用时，可能掩盖耳鸣、头昏、眩晕等症状,喹诺酮类发展概况和品种,喹诺酮类发展概况和品种,（天坤）,喹诺酮类常见的不良反应,胃肠道反应 腹泻、软便 恶心 神经系统反应 睡眠失常，失眠 头痛 惊厥 皮疹,喹诺酮类可能发生的偶见不良反应,骨关节病动物试验证实，小儿禁用 脚根炎 光敏反应Sparfloxacin 精神异常 幻觉 QT延长 Sparfloxacin Grepafloxacin (撤销申请) 低血糖症Temafloxacin (取消上市) 溶血性尿毒综合症 Temafloxacin (仅见此药) (取消上市)
15、 溶血 肾功能障碍 肝功能障碍 凝血紊乱 急性肝坏死Trovafloxacin (限制适应症),喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项,小儿禁用 妊娠和哺乳期妇女禁用 老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量 有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱类药物有相互作用，合用时请注意 与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加 使用过程中注意检查肝功能 有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光,最大限度地减少抗菌药物的不良反应的几点建议,充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，选择安全性高的品种 应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准 严格按照药品使用说明书给药 按要求保存药品，投药前再次确认效期 密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不良反应时，应及时停药并采取相应措施 出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门,