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1、抗菌药物合理应用与管理,主要内容,一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状 二、抗菌药物临床应用的基本原则 （1）抗菌药物治疗性应用的基本原则 （2）抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药、 外科手术预防用药 （3）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 三、抗菌药物临床应用的管理 （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 （3）严格落实抗菌药物分级管理制度 （4）加强抗菌药物购用管理 （5）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,抗菌药物的概念,抗 菌 药 物,抗菌药物,一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状,抗菌药物使用强度高 (2
2、009年数据) 医院抗菌药物平均使用率为46.5% 住院患者抗菌药物平均使用率为70% 外科手术患者使用率为70% 类清洁手术预防用药的比率高达96.9% 抗菌药物使用级别高,不合理应用的主要表现,无适应症使用、换用抗菌药物 手术预防用抗菌药物使用不当 给药途径错误或用药剂量、时间错误 头孢呋辛钠单剂量6g 疗程不足或过长： 膀胱炎血尿，无血尿即停药 不必要的多种药物联合或重复使用： 加替沙星+奥硝唑 “经验”用药为主，不重视药敏实验 缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 钙+头孢曲松钠 患者不适当的自我抗菌药物使用,不合理应用的危害,细菌耐药性迅
3、速产生与流行 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 多重耐药、泛耐药、超级细菌 大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病 医疗资源的浪费,卫生部相继发布2004年285号文）、2009年38号文 2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法，全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，从今年开始，卫生部将开展为期3年的专项整治活动。,加强抗菌药物应用的管理势在必行！,抗菌药物合理应用已不再是一个医疗技术问题， 开始纳入由行政监督管理新的地位。,二、抗菌药物治疗性应用的基本
4、原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,三、抗菌药物预防性应用的基本原则 外科手术预防用药,第一问： 为什么？,第二问： 哪些需要？,第三问： 如何选择？,第四问： 怎么用？,外科手术预防用药,第五问： 用多久？,第一问：为什么？,围手术期预防应用抗菌药物的目的 是预防手术部位感染。,手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,第二问：哪些需要？,外科手术预防用药基本原则: 手术野有否污染或污染可能，决定是否预防
5、用抗菌药物 术后预期感染率5%的手术预防用抗菌药物,Cruse统计 1% 7% 20% 40%,无污染，不需使用,预防性使用,预防性使用,治疗性使用,是否使用？,*,类切口仅在下列情况下可考虑预防用药,手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等） 异物植入手术 （如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等） 病人有感染高危因素 （如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）,*,第三问：如何选择？,视预防目的而定 根据药物特点,1.视预防目的而定： 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌 预防手术器官感
6、染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,2.根据药物特点，原则上选择 广谱 杀菌 安全 价廉 头孢菌素是最符合上述条件的。 附：1.抑菌剂 2.喹诺酮类一般不作预防，仅尿路感染手术可考虑。 3.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。 4.器官移植患者：四代头孢、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类,迅速起效,手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，尽可能覆盖，但不是全部,附件 常见手术预防用抗菌药物表,2009年38号文,对-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。,注,第四问：怎么用？,给药时机（污染发生之际或其后立即出现于组织之中
7、，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。） 切开皮肤粘膜前30min，或麻醉开始时给药 剖宫产手术在结扎脐带后立即给药 若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，克林霉素提前2h？ 较小的手术如果选择肌肉注射，应于手术开始前30min给药，若选择口服应提前1h给药。 给药途径（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度） 静脉给药，且于30min内滴完 万古霉素、克林霉素、甲硝唑另有规定，按说明书执行。 追加剂量： 手术时间超过3h，或失血量超过1500ml 头孢曲松,第五问：用多久？,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，只需
8、短程使用。,清洁手术：24小时48小时 清洁-污染手术：24小时48小时。 污染手术：依据患者情况酌量延长。 感染手术：按治疗性应用而定。,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法： 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级,四、抗菌药物临床应用分级管理制度,住院,主治,主任,抗菌药物使用分级管理目录 （征求意见稿）,抗菌药物临床应用管理办法第二十条：预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物。,抗菌药物临床应用管理办法第二十条：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物,抗菌药物临床应用管理办法第二十条：临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。,谢谢！,