围孕期药物使用指导 张迅.pdf

《围孕期药物使用指导 张迅.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围孕期药物使用指导 张迅.pdf（40页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、2010-6-301 围孕期药物使用指导围孕期药物使用指导 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 四川省产前诊断中心四川省产前诊断中心四川省产前诊断中心四川省产前诊断中心 张迅张迅张迅张迅 2010-6-302 围孕期的概念围孕期的概念 有关围孕期，至今尚未有确切的划分。一般认为围孕有关围孕期，至今尚未有确切的划分。一般认为围孕 期指准备妊娠期，或计划妊娠期，即孕前期。在我期指准备妊娠期，或计划妊娠期，即孕前期。在我 国，结婚后的女性即进入围孕期。国，结婚后的女性即进入围孕期。 围孕期保健是指妊娠前后的一段时间的保健围孕期保健是指妊娠前后的一段时间的

2、保健 围孕期至少应该包括怀孕前三个月至怀孕后三个月围孕期至少应该包括怀孕前三个月至怀孕后三个月 2010-6-303 围孕期的意义围孕期的意义 生殖细胞发育成熟生殖细胞发育成熟 胚胎的早期发育胚胎的早期发育 2010-6-304 生殖细胞的发育过程生殖细胞的发育过程生殖细胞的发育过程生殖细胞的发育过程 在人卵的发生过程中，卵原细胞的增殖是在胚胎发育早期的卵巢在人卵的发生过程中，卵原细胞的增殖是在胚胎发育早期的卵巢 中进行的。胎儿在出生前，其卵巢中的卵原细胞全部变成了初级中进行的。胎儿在出生前，其卵巢中的卵原细胞全部变成了初级 卵母细胞，并开始了第一次减数分裂并停止在减数分裂的前期。卵母细胞，并

3、开始了第一次减数分裂并停止在减数分裂的前期。 所以新生儿的卵巢中只有所以新生儿的卵巢中只有70-20070-200万个静息在第一次减数分裂前期万个静息在第一次减数分裂前期 的初级卵母细胞。进入青春期后，在垂体促性腺激素的作用下，的初级卵母细胞。进入青春期后，在垂体促性腺激素的作用下， 随着月经周期的周而复始，初级卵母细胞分期分批地发育在排卵随着月经周期的周而复始，初级卵母细胞分期分批地发育在排卵 前完成第一次减数分裂并生成次级卵母细胞，随即开始了第二次前完成第一次减数分裂并生成次级卵母细胞，随即开始了第二次 减数分裂并停止在第二次减数分裂的中期。排出的卵细胞是处于减数分裂并停止在第二次减数分裂

4、的中期。排出的卵细胞是处于 第二次减数分裂中期的次级卵母细胞，与精子相遇并受到精子穿第二次减数分裂中期的次级卵母细胞，与精子相遇并受到精子穿 入的激发后才完成第二次减数分裂而变成成熟的卵子。如果未能入的激发后才完成第二次减数分裂而变成成熟的卵子。如果未能 与精子相遇，与精子相遇，12-2412-24小时内退化并岁月经排除体外。小时内退化并岁月经排除体外。 减数分裂减数分裂 卵原细胞卵原细胞初级卵母细胞初级卵母细胞次级卵母细胞次级卵母细胞卵子卵子发生的顺序发生的顺序 卵子发生于卵巢的卵泡，成熟于受精过程。从初级卵母细胞发育卵子发生于卵巢的卵泡，成熟于受精过程。从初级卵母细胞发育 成卵子约成卵子约

5、70-8070-80天天 发生发生 卵子的发生卵子的发生项目项目 2010-6-305 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 46 XX 23 X 23 X 卵原细胞 初级卵母细胞 次级卵母细 胞 第一极体23X 第二极体23X 成熟期（减数 分裂） 增殖期 生长期 2010-6-306 胎儿出生前，精原细胞是休止的。进入青春期后，精子开始胎儿出生前，精原细胞是休止的。进入青春期后，精子开始 发育。首先，精原细胞经过多次分裂后分化为初级精母细胞，此发育。首先，精原细胞经过多次分裂后分化为初级精母细胞，此 时，染色体数仍为时，染色体数仍为2n2n。然

6、后，每一个精母细胞进行第一次减数分。然后，每一个精母细胞进行第一次减数分 裂，经过减数分裂后，每一给初级精母细胞都形成两个次级精母裂，经过减数分裂后，每一给初级精母细胞都形成两个次级精母 细胞，每一个次级精母细胞的染色体数为细胞，每一个次级精母细胞的染色体数为2323条，为单倍体细胞。条，为单倍体细胞。 再经过第二次减数分裂，形成两个精细胞。一个初级精母细胞经再经过第二次减数分裂，形成两个精细胞。一个初级精母细胞经 过连续两次的减数分裂，但是染色体只复制一次，结果形成了四过连续两次的减数分裂，但是染色体只复制一次，结果形成了四 个单倍体的精细胞。精细胞只含有原来染色体数目的一半，即个单倍体的精

7、细胞。精细胞只含有原来染色体数目的一半，即2323 条染色体。条染色体。 减数分裂减数分裂 精原细胞精原细胞初级精母细胞初级精母细胞次级精母细胞次级精母细胞精细胞精细胞精子精子发生的顺序发生的顺序 精子发生于睾丸的生精小管（曲精细管）。从精原细胞开精子发生于睾丸的生精小管（曲精细管）。从精原细胞开 始，经过细胞的增殖、减数分裂和形态变化到精子的成熟，约需始，经过细胞的增殖、减数分裂和形态变化到精子的成熟，约需 要要6464天。天。 发生发生 精子的发生精子的发生项目项目 2010-6-307 46 XY 46 XY 46 XY 46 XY 46 XY 46 XY 46 XY 46 XY 23

8、X 23 X 精原细胞 初级精母细胞 次级精母细胞 23 Y 23 X 23 Y 23 Y 精细胞 23X23X 23X 23X 精子 生长期 增殖期 成熟期（减数分裂） 变形期 2010-6-308 孕前保健至少从准备怀孕前三个月开始进行孕前保健至少从准备怀孕前三个月开始进行 孕前准备的目的之一是保证生殖细胞质量，孕前准备的目的之一是保证生殖细胞质量， 不发生基因突变或染色体畸变不发生基因突变或染色体畸变 孕前使用药物可能造成生殖细胞的遗传损伤孕前使用药物可能造成生殖细胞的遗传损伤 2010-6-309 孕前用药指导孕前用药指导孕前用药指导孕前用药指导 孕前用药指导的目的是：孕前用药指导的目

9、的是： 避免药物对生殖细胞的遗传毒性，是生殖细胞发生遗传物质的损伤避免药物对生殖细胞的遗传毒性，是生殖细胞发生遗传物质的损伤 避免药物在体内蓄积或半衰期过长，药物的作用可能延续至怀孕期避免药物在体内蓄积或半衰期过长，药物的作用可能延续至怀孕期 间，造成对胚胎的损伤间，造成对胚胎的损伤 孕前用药的情况：孕前用药的情况： 慢性疾病需要长期使用药物慢性疾病需要长期使用药物 短期使用药物短期使用药物 2010-6-3010 孕前长期使用药物的指导孕前长期使用药物的指导孕前长期使用药物的指导孕前长期使用药物的指导 如果病情允许停药，应当停药至少三个月或三次月经周期后如果病情允许停药，应当停药至少三个月或

10、三次月经周期后 怀孕怀孕 如果是男方的疾病，病情不允许停药，则应该与相关科室医如果是男方的疾病，病情不允许停药，则应该与相关科室医 生配合，尽量选择对疾病有效，同时没有遗传毒性的药物生配合，尽量选择对疾病有效，同时没有遗传毒性的药物 如果是女方的疾病，病情不允许，则应该与相关科室医生配如果是女方的疾病，病情不允许，则应该与相关科室医生配 合，尽量选择对疾病有效，同时没有遗传毒性和胚胎毒性的合，尽量选择对疾病有效，同时没有遗传毒性和胚胎毒性的 药物药物 必要时，建议不宜怀孕必要时，建议不宜怀孕 2010-6-3011 孕前短期使用药物的指导孕前短期使用药物的指导孕前短期使用药物的指导孕前短期使用

11、药物的指导 多数药物短期使用不会造成生殖细胞的遗传损伤，但应当充分考虑药物多数药物短期使用不会造成生殖细胞的遗传损伤，但应当充分考虑药物 的体内过程，避免药物作用延续至怀孕期间的体内过程，避免药物作用延续至怀孕期间 利巴韦林：药物进入体内后，可以进入红细胞，服药两月后在血中可以利巴韦林：药物进入体内后，可以进入红细胞，服药两月后在血中可以 检测到药物。检测到药物。 维生素维生素A A A A的衍生物：的衍生物： 异维异维A A A A酸酸夫妻双方服药后三个月内禁止怀孕夫妻双方服药后三个月内禁止怀孕 阿维阿维A A A A酯酯-女方服药后至少两年内禁止怀孕女方服药后至少两年内禁止怀孕 维胺酯维胺

12、酯-女方服药后至少半年内禁止怀孕女方服药后至少半年内禁止怀孕 2010-6-3012 孕前避孕药的指导孕前避孕药的指导孕前避孕药的指导孕前避孕药的指导 长效避孕药物：停药三个月至半年怀孕长效避孕药物：停药三个月至半年怀孕 短效避孕药物：停药后即可怀孕短效避孕药物：停药后即可怀孕 紧急避孕药物：经常使用应当至少停药三个月怀孕紧急避孕药物：经常使用应当至少停药三个月怀孕 2010-6-3013 + 早期胚胎发育过程早期胚胎发育过程早期胚胎发育过程早期胚胎发育过程 2010-6-3014 2010-6-3015 植入（第植入（第7 7 7 7天）天） 2010-6-3016 第2周末 2010-6-

13、3017 第第8 8 8 8周周 2010-6-3018 11周 2010-6-3019 第40周 2010-6-3020 新的生命在孕妇体内孕育新的生命在孕妇体内孕育 孕妇体内各系统发生了一系列适应性的生理变化，造成了妊娠孕妇体内各系统发生了一系列适应性的生理变化，造成了妊娠 期妇女药物代谢动力学的变化。期妇女药物代谢动力学的变化。 在此阶段，又难免会并发一些疾病，可能涉及到孕期用药进行在此阶段，又难免会并发一些疾病，可能涉及到孕期用药进行 治疗或是预防。但是，药物具有二重性，用药恰当疾病得以治治疗或是预防。但是，药物具有二重性，用药恰当疾病得以治 愈或控制，用药不当可以给孕妇或胎儿带来危害

14、。愈或控制，用药不当可以给孕妇或胎儿带来危害。 妊娠期是妇女一生中的一个特殊阶段妊娠期是妇女一生中的一个特殊阶段 孕期用药指导孕期用药指导孕期用药指导孕期用药指导 2010-6-3021 过去，人们认为胎盘是：过去，人们认为胎盘是：“天然屏障天然屏障”，可以保护胎儿，可以保护胎儿 不受药物影响。不受药物影响。 但反应停事件给人们在孕期用药敲响了警钟。回顾性调但反应停事件给人们在孕期用药敲响了警钟。回顾性调 查说明，在早孕期服用过反应停的孕妇约查说明，在早孕期服用过反应停的孕妇约1/31/3的新生儿发的新生儿发 生畸形。药物致畸的最危险时间为胚胎受精后的生畸形。药物致畸的最危险时间为胚胎受精后的

15、20-3520-35 天，有的甚至是在这一阶段只服过一次药者。从此，推天，有的甚至是在这一阶段只服过一次药者。从此，推 翻了胎盘是翻了胎盘是“天然屏障天然屏障”的假说。但有人确走向了另一的假说。但有人确走向了另一 个极端，孕期拒绝用任何药物个极端，孕期拒绝用任何药物 2010-6-3022 孕期用药的危害孕期用药的危害孕期用药的危害孕期用药的危害 致基因突变或染色体畸变：一般发生在卵裂的早期致基因突变或染色体畸变：一般发生在卵裂的早期 致畸性：药物的致畸主要是导致胎儿的解剖结构畸形，但也可能造致畸性：药物的致畸主要是导致胎儿的解剖结构畸形，但也可能造 成胎儿的功能和行为的改变，但这一改变很难被

16、确认成胎儿的功能和行为的改变，但这一改变很难被确认 出生时大约出生时大约 2% 2% 的畸形是由于孕母暴露药物所致，但比例可能还要的畸形是由于孕母暴露药物所致，但比例可能还要 高高 非遗传性，可预防性，可控性非遗传性，可预防性，可控性 2010-6-3023 2010-6-3024 药物致畸的主要因素药物致畸的主要因素药物致畸的主要因素药物致畸的主要因素 2010-6-3025 主要是指药物的药理作用、毒性和理化特性。主要是指药物的药理作用、毒性和理化特性。 即药物有什么作用；药物在动物试验中是否即药物有什么作用；药物在动物试验中是否 有致畸作用；其理化特性决定其是否容易通有致畸作用；其理化特

17、性决定其是否容易通 过胎盘等等。过胎盘等等。 药物的性质药物的性质药物的性质药物的性质 2010-6-3026 用药时的胎龄畸形发生关系用药时的胎龄畸形发生关系用药时的胎龄畸形发生关系用药时的胎龄畸形发生关系 对畸形发生不敏感对畸形发生不敏感 神经系统和外生殖器官仍敏感神经系统和外生殖器官仍敏感 行为或机能异常，发育迟缓行为或机能异常，发育迟缓 功能发育时期功能发育时期第第99出生出生 致畸敏感期（最危险时期）致畸敏感期（最危险时期） ( (各系统的敏感性有差异）各系统的敏感性有差异） 器官形成时期器官形成时期第第3 388周周 正常发育（代偿能力强）正常发育（代偿能力强） 胚卵死亡（流产）胚

18、卵死亡（流产） 胚卵分裂增殖胚卵分裂增殖第第1 122周周 畸形发生畸形发生 发育时期发育时期受孕孕周受孕孕周 2010-6-3027 各器官的致畸敏感期各器官的致畸敏感期各器官的致畸敏感期各器官的致畸敏感期 时期时期胚卵期胚卵期胚胎期胚胎期胎儿期胎儿期 周数周数1234567891620-32足月 CNSCNSCNSCNS 心脏心脏 四肢四肢 眼睛眼睛 牙牙 腭腭 外生殖器外生殖器 耳耳 不良结局不良结局死亡死亡严重形态异常严重形态异常功能障碍及形态异常功能障碍及形态异常 2010-6-3028 药物效应与剂量有很大关系，小剂量的药物可能只造成暂时药物效应与剂量有很大关系，小剂量的药物可能只

19、造成暂时 的机体损害，而大剂量的药物则可造成胚胎死亡或永久的的机体损害，而大剂量的药物则可造成胚胎死亡或永久的 机体损害。用药时间愈长和重复使用都会加重对胚胎或胎机体损害。用药时间愈长和重复使用都会加重对胚胎或胎 儿的损害。药物的量除了取决于服用量外，还取决于通过儿的损害。药物的量除了取决于服用量外，还取决于通过 胎盘的量。胎盘的量。 药物的剂量药物的剂量药物的剂量药物的剂量 2010-6-3029 药物对机体的损害与机体的遗传因素有关。同样药物在动物与动物药物对机体的损害与机体的遗传因素有关。同样药物在动物与动物 之间，动物与人之间有不同的影响。不同人因遗传素质不同，对药之间，动物与人之间有

20、不同的影响。不同人因遗传素质不同，对药 物的反应也不尽相同。如反应停人比小鼠敏感物的反应也不尽相同。如反应停人比小鼠敏感6060倍，比大鼠敏感倍，比大鼠敏感 100100倍，比田鼠敏感倍，比田鼠敏感700700倍。所以，动物的致畸试验仅能作为参考。倍。所以，动物的致畸试验仅能作为参考。 机体对药物的亲和性机体对药物的亲和性机体对药物的亲和性机体对药物的亲和性 2010-6-3030 药物半衰期与体内药物清除率的关系药物半衰期与体内药物清除率的关系药物半衰期与体内药物清除率的关系药物半衰期与体内药物清除率的关系 99.6199.6199.6199.6199.2299.2299.2299.2298

21、.4498.4498.4498.4496.8896.8896.8896.8893.793.793.793.787.587.587.587.57575757550505050数清除率数清除率 （%） 8 8 8 87 7 7 76 6 6 65 5 5 54 4 4 43 3 3 32 2 2 21 1 1 1半衰期半衰期 2010-6-3031 根据药物可能对胚胎或胎儿的危险性，美国药物和食品管理局于根据药物可能对胚胎或胎儿的危险性，美国药物和食品管理局于 19791979年根据动物试验和临床实践经验，将药物分为年根据动物试验和临床实践经验，将药物分为A A、B B、C C、D D、X X 五

22、类：五类： A A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。 B B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或动物类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或动物 实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属 此类。此类。 药物的分类药物的分类药物的分类药物的分类-按照药物对胚胎的危险性按照药物对胚胎的危险性按照药物对胚胎的危险性按照药物对胚胎的危险性 2010-6-3032 C C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺类

23、：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺 乏研究资料证实。乏研究资料证实。 D D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病类：临床有一定资料表明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病 的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考 虑应用。虑应用。 X X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。 2010-6-3033 FDAFDAFDAFDA药物致畸性分类的提示药物致畸性分类的提示药物致畸性分类的提示药物致畸性分类的提示 总的说来，孕妇治疗时值得警惕的药品至

24、少在总的说来，孕妇治疗时值得警惕的药品至少在1414 （D D类和类和X X类）类） 目前临床药物咨询的主要参考依据目前临床药物咨询的主要参考依据 药物致畸性的判断主要根据动物试验和人类资料药物致畸性的判断主要根据动物试验和人类资料 2010-6-3034 孕期用药的咨询程序及分析技巧孕期用药的咨询程序及分析技巧孕期用药的咨询程序及分析技巧孕期用药的咨询程序及分析技巧 2010-6-3035 详细了解药物情况详细了解药物情况 药物名称药物名称 药物成分药物成分 药理作用药理作用 药物的性质药物的性质 药物对胚胎的危害药物对胚胎的危害 药物的半衰期药物的半衰期 药物的剂型药物的剂型 药物的使用情

25、况药物的使用情况 孕期用药的咨询孕期用药的咨询孕期用药的咨询孕期用药的咨询 2010-6-3036 药物半衰期与体内药物清除率的关系药物半衰期与体内药物清除率的关系 99.6199.6199.6199.6199.2299.2299.2299.2298.4498.4498.4498.4496.8896.8896.8896.8893.793.793.793.787.587.587.587.57575757550505050数清除率数清除率 （%） 8 8 8 87 7 7 76 6 6 65 5 5 54 4 4 43 3 3 32 2 2 21 1 1 1半衰期半衰期 2010-6-3037 详

26、细了解胚胎或胎儿发育时期详细了解胚胎或胎儿发育时期 月经周期月经周期 同房时间同房时间 B B B B超超 判断比较准确的判断比较准确的 受孕时间受孕时间 确定胚胎或胎儿确定胚胎或胎儿 的发育时期的发育时期 2010-6-3038 分析药物对胚胎或分析药物对胚胎或 胎儿的影响胎儿的影响 2010-6-3039 提出医学提出医学建议建议 建议终止妊娠建议终止妊娠 建议不宜继续妊娠建议不宜继续妊娠 建议可以继续妊娠建议可以继续妊娠, , , ,但必须进行产前诊断和监护但必须进行产前诊断和监护 建议可以继续妊娠建议可以继续妊娠 2010-6-3040 案例一案例一 某女，某女，28282828岁，岁，2006200620062006年年7 7 7 7月月5 5 5 5日末次月经日末次月经 平常月经周期平常月经周期30303030天天 就诊时间：就诊时间：2006200620062006年年9 9 9 9月月12121212日，诊断为早孕日，诊断为早孕 2006200620062006年年8 8 8 8月月7 7 7 7日开始，因病服用日开始，因病服用3 3 3 3天司巴沙星（半衰 天司巴沙星（半衰 期为：期为：17171717小时，小时，10101010个半衰期为个半衰期为170170170170小时，约小时，约7 7 7 7 天），每次两粒，每天三次。天），每次两粒，每天三次。