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1、全脑血管造影技术,博州人民医院内二科 李永生,什么是数字减影血管造影？,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,脑血管内介入的技术要求,1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位等。 2.影像学和相关知识。 3.掌握疾病的自然预后
2、和相关治疗。 4.具备预防各种并发症的知识。 5.掌握各种脑保护技能。 6.有处理围手术期并发症的能力。 7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。 8.相关培训。,数字减影血管造影设备条件,1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。 2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。 3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。 4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。 5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。 6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通，猎人头
3、导管。 7.脑血管造影手术包。,技术培训,1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑血管造影。 2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。 3.技能保持。 4.规范化操作。,DSA的优点,1.实时成像； 2.可绘制血管径路图； 3.减少碘造影剂的用量； 4.影象后处理； 5.突出微小的密度差别； 6.减少胶片用量； 7.减少了患者的痛苦。,为什么要做全脑血管造影?,她不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从
4、动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,内二科简讯 为了提高我院医疗诊治水平，尤其是脑血管病的诊治，在院领导的关心及支持下，我科拟开展脑血管造影及介入治疗。现就脑血管造影的相关适应证及禁忌证分述如下，适应证：1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治
5、疗后复查。禁忌证：1.对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。2.有严重出血倾向或出血性疾病者。3.有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。 有严重出血倾向或出血性疾病者。 有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。 4脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5. 生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影时机,对与脑卒中来讲，只要生命
6、体征稳定，越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,并发症,1.造影剂反应。 2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。,造影常见并发症处理,1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。 2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。 3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。 4.血栓或栓塞
7、：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。 6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。 7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。 8.后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险，我院无招。,造影剂相关并发症及处理,1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。 2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起
8、） 3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,造影剂相关并发症及处理,4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休
9、克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。 5.胃肠道反应：恶心、呕吐。 6.血液系统反应：凝血功能改变。,注 意 ！,对于并发症，预防远胜于治疗！,脑血管造影前的准备,包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。 补充：1.一般认为血肌酐250umol/L的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。,【脑血管造影前的具体准备】,常规术前检查:包括血、尿常规 ,
10、出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。 术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。 碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。 双侧腹股沟及会阴区备皮。 术前30min肌肉注射苯巴比妥。 酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。 器械准备（见备注）。,如何肝素化？,肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到
11、10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU） 造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。,术后处理,1 压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。 2 监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。 3 适当给予抗生素及激素。,神经介入血管内治疗在临床中应用范围,1.颅脑肿瘤； 2.颅内动脉瘤； 3.脑动静脉畸形； 4.硬脑膜动静脉瘘； 5.颈动脉海绵窦瘘； 6.颈部及颅内动脉狭窄； 7.脑静脉和静脉窦血栓； 8.脊髓脊柱血管病。,Seldinger技术,骶正中动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,腹壁下动脉,旋髂深动脉,
12、股深动脉,旋髂浅动脉,旋股外侧动脉,股浅动脉,在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,基本操作流程,局部浸润麻穿刺点周围组织,以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米,以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。,再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定,用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针,穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝,完全插入短导丝,将血管鞘延短导丝插入,在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进,血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝,老大，鞘放好了,准备插入导管,缓慢插入导管 ，终于开始手术喽，我踩 有射线的说 .,插管技术: Seldinger技术,取异物导管,小脑AVM,电版,变异的类型,Vertebral正位片,小脑上动脉,基地动脉,大脑后动脉,小脑前下动脉,小脑后下动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,椎动脉,Vertebral侧位片,椎动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,丘脑穿通动脉,脊髓后动脉,基地动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,ICA正位 造影静脉窦,上下矢状窦,窦汇,直窦,侧窦,乙状窦,ICA侧位 造影静脉早期,ICA侧位 造影静脉晚期,ICA侧位 造影静脉窦,乙状窦,侧窦,窦汇,海绵窦,直窦,顶枕静脉,中央沟静脉,谢谢大家,