中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范011版.pdf

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1、中国癌症杂志中国癌症杂志2011年第21卷第5期2011年第21卷第5期 CHINA ONCOLOGY CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No.52011 Vol.21 No.5 367367 一 乳腺癌筛查指南 1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状 人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群 的医学检查称作诊断。 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的 乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期 早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目 的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体普查

2、(mass screening)2种。机会 性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查 的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或 单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。 2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 机会性筛查一般建议40周岁开始，但对 于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前 到20周岁。 群体普查推荐年龄为5069周岁。 3 用于乳腺癌筛查的措施 3.1 乳腺X线检查 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌 死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的 认可。 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足 轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 乳腺X线影像应经过2位专业放射科医 师独立阅片。 乳腺X线

3、筛查40岁以上亚洲妇女准确性 高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差， 故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危 因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线 检查。 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危 害妇女健康。 3.2 乳腺临床体检 单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳， 尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断 率和降低死亡率。 一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措 施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。 3.3 乳腺自我检查 不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 一 乳腺癌筛查指南 二 常规乳腺X线检查和报告规范

4、三 乳腺超声检查和报告规范 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 五 影像引导下的乳腺组织学活检指南 六 乳腺癌术后病理诊断报告规范 七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 十 乳腺癌全身治疗指南 十一 乳腺癌患者康复治疗共识 十二 乳房重建与整形临床指南 十三 乳腺导管原位（内）癌治疗指南 十四 Her-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 十五 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南 十六 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 附 录 368368中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 死亡率。 由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓 励基层医

5、务工作者向妇女传授每月1次乳腺自 我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来 潮后710 d进行。 3.4 乳腺超声检查 单独作为乳腺癌筛查的措施尚有待证 实。可能对致密型乳腺的筛查有价值。 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施 或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充 检查措施。 3.5 乳腺核磁共振(MRI)检查 可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检 或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查 措施。 设备要求高，价格昂贵，检查费时，需 静脉注射增强剂。 可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危 人群的乳腺癌筛查。 3.6 其他检查 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫 描、导管灌洗等检查作为乳腺癌

6、筛查方法。 4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南 4.1 2039周岁 不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。 4.2 4049周岁 适合机会性筛查。 每年1次乳腺X线检查。 推荐与临床体检联合。 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 4.3 5069周岁 适合机会性筛查和人群普查。 每12年1次乳腺X线检查。 推荐与临床体检联合。 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 4.4 70周岁或以上 适合机会性筛查。 每2年1次乳腺X线检查。 推荐与临床体检联合。 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 5 乳腺癌高危人群筛查意见 建议提前进行筛查(40岁前)，筛查间 期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般 人群常用的临床体

7、检、B超、乳房X线检查 之外，可以应用MRI等新的影像学手段。 6 乳腺癌高危人群的定义 有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附 录)。 既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增 生或小叶原位癌患者。 既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。 二 常规乳腺X线检查和报告规范(附 录) 1 乳腺X线检查技术规范 1.1 投照前准备工作 医技人员耐心给被检查者解释拍片过程 以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的 不适，使之放松，从而使受检者理解并予以 配合。 1.2 常规投照体位 正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的 基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内 外侧斜(MLO)位及头足轴(CC)位。1张好的MLO 位片

8、显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充 分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水 平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但 与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片 中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的 中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，外侧 乳腺组织可能不包括在片中。 1.3 补充投照体位和投照技术 对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳 腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体 位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、 内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾 叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上 常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特 殊摄影技术，其

9、可在任何投照位上进行。包括 局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄 影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变 性质。 2 诊断报告规范 参照美国放射学会的乳腺影像报告和数 据系统标准(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等 异常表现的X线征象。 2.1 肿块 在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置 中国癌症杂志中国癌症杂志20112011年第年第2121卷第卷第5期5期369369 上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅 在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密 影”，无明显边缘的称“不对称”改变。X线 所见肿

10、块并不一定与临床所触诊的肿块完全一 致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能 够触及(因病灶太小或质软)；临床所触及的肿 块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富 而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和 水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要 大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方 面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最 为重要。 2.1.1 肿块边缘描述 清晰：超过75的肿块边界与周围正常 组织分界清晰、锐利。 模糊：超过75的肿块边界被邻近的正 常组织遮盖而无法对其作进一步判断。 小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。 浸润：边界不规则。 星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。 2.1.2 肿

11、块形态描述 包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。 2.1.3 肿块密度的描述 以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比 分为高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4种。 2.2 钙化 对钙化的描述从形态和分布2方面进行。 2.2.1 形态 分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性 可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙 化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化 需要描述。 典型良性钙化有以下多种表现：皮 肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；血 管钙化(管状或轨道状)；粗糙或爆米花样钙 化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；粗棒状钙化 (连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常 1 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双

12、侧乳腺 分布，多见于分泌性病变)；散在圆形和点状 钙化；环形或蛋壳样钙化(短径1 mm， 壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化，常见于脂肪 坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺 瘤)；牛奶样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表 现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位 上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半 月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位 而发生变化是这类钙化的特点)；缝线钙化 (由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放 疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改 变常可见到)；营养不良性钙化(常出现于放 疗后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，多 0.5 mm，呈中空状改变)。 可疑钙化通常表现为不定

13、形、粗糙不均 质钙化。 高度恶性可能钙化的表现为多形性不均 质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种 形式。 2.2.2 钙化分布 弥漫或散在分布：钙化随意分散在整个 乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性 改变。 区域状分布：指较大范围内(2 cm3)分布 的钙化，但又不能用以下特指的分布类型来描 述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的 性质需结合钙化形态综合考虑。 簇状分布：指至少有5枚钙化占据在1个 较小的空间内(21。 4.3.3 边界 病灶与周围组织交界的部分在声像图上的 表现。清晰：病灶与周围组织间有明确的界 限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。不 清晰：病灶与周围组织间没

14、有明确的界限定义 为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边 界不清晰。 4.3.4 边缘 病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。 光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有 23个大的光滑波折。 不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分 为3种模式。小叶：病灶的边缘有较多短小 的环形波纹，呈扇贝状。成角：病灶的边缘 部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹 足，故亦可称蟹足状。毛刺：病灶的边缘有 锐利的放射状线条样表现。 同一病灶的边缘可并存上述多种表现。 4.3.5 回声模式 病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回 声模式定义，内部回声可以是单一的，也可 以是多种回声复合的，其分布的表现可以分 为2种。 中国抗癌协

15、会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 中国癌症杂志中国癌症杂志20112011年第年第2121卷第卷第5期5期373373 均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一 回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回 声、高回声及强回声。 不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单 一回声或几种混合的回声。 4.3.6 后方回声 病灶后方回声是对比周围同等深度的正常 组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学 传导方面的特性。 增强：病灶后方回声高于周围同等深度 的正常组织，表现为病灶后方回声增强。 不变：病灶后方回声与周围同等深度的 正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或 无衰减。 衰减：病灶后方的回声弱于周围同等

16、深 度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无 回声，后者即声影。 混合：部分病灶后方回声有不止一种的 表现，说明肿块内部成分的不均匀性。 4.3.7 周围组织 部分病灶对周围组织的影响在声像图上的 表现。 皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部 或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声 增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋 巴管回声。 皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不 平或出现局限性的或多处的皮肤表面凹陷。 病灶周围组织水肿：病灶周围组织增 厚，回声增强。 结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次 的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮 肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的 改变。 Coope

17、r韧带改变：韧带牵拉或者增厚。 导管：腺体内导管内径的异常扩张或导 管走向的扭曲。 4.3.8 钙化 乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙 化，一般认为0.5 mm的钙化属于大钙化，大 钙化可能会伴有声影，0.70。 4.5 其他相关技术 可以根据检查的需要进行选择。 4.5.1 三维成像 乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病 灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此 切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状 面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘 出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者 太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚 征或者太阳征。 4.5.2 弹性成像 弹性成像是针对不同组织的

18、弹性差别进行 的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高 的硬度。但是由于目前各厂家仪器的不同设 定，目前弹性成像未能形成统一的诊断标准。 4.5.3 造影增强对比成像 造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探 头高频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素 的影响，目前没有很成熟的标准。 5 乳腺超声评估分类 超声对病灶特征描述的专业术语要有统一 的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对 病灶良恶性的判断和分级的影响，且对多个特 征指标进行综合分析。随着超声技术的发展， 相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南 分级标准参照美国放射学会的BI-RADS并结合 我国的实际情况制定了以下分级标准： (1)评

19、估是不完全的。 0级：需要其他影像学检查(如乳腺X线检 374374 查或MRI等)进一步评估。 在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全 面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则 需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查 乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做 出评价，此时必需借助乳腺X线检查或MRI； 另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、 浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗 后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常 发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺 进行评估。 (2)评估是完全的最后分级。 1级：阴性。 临床上无阳性体征，超声影像未见异常， 如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤

20、增厚及无微 钙化等。为使阴性结论更可信，超声检查部位 尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组 织区域对应。 2级：良性病灶。 基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临 床表现可612个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假 体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、 多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有 记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能 为纤维腺瘤等。 3级：可能良性病灶。 建议短期复查(36个月)及其他进一步 检查。 根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声 发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边 界清、不饱满的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤 维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%，如同时 得到临

21、床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。 多中心研究数据证实，除了基于超声检查发现 的活检，超声检查短期随访也是安全的，短期 随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺 瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、 未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确 的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归 于该级。 4级：可疑的恶性病灶。 建议活检。此级病灶的恶性危险性3% 94%。评估4级即建议组织病理学检查：细针抽 吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提 供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表 现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该 级。目前可将其划分为4A、4B及4C三类。4A 级更倾向于良性可能

22、，不能肯定的纤维腺瘤、 有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的 乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率在 3%30%；4B级倾向于恶性，此级恶性符合率 在31%60%；4C级提示恶性可能性较高，此级 恶性符合率在61%94%。 5级：高度可能恶性，应积极采取适当的 诊断及处理。 超声声像图恶性特征明显的病灶归于此 级，其恶性危险性大于95%，应开始进行积极 的治疗，经皮活检(通常是影像引导下的空芯针 穿刺活检)或手术治疗。 6级：已经活检证实为恶性。此级用于在 活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评 上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监 测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。 6 乳腺超

23、声报告的组成 报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰 的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出 现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全 部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范。 包括下列内容： 6.1 患者信息的记录 包括姓名，年龄，医疗号码等。 6.2 双侧乳腺组织正常或异常声像图描述 异常的声像图包括：小叶增生，退化不 全，妊娠哺乳期改变等。 6.3 有意义的异常及病灶的声像图描述 6.3.1 记录病灶一般信息 记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以 重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮 肤距离)、大小(至少两个径线，大者最好3个径 线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征 的病灶测

24、量，没有必要测量所有病灶。 6.3.2 病灶声像图的描述 应按照BI-RADS内容标准逐一进行，包括 病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、 周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种 特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述， 并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一 致性。 6.3.3 结论 包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 中国癌症杂志中国癌症杂志20112011年第年第2121卷第卷第5期5期375375 质，对应的诊断分级，相应的处理建议(在分级 中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊 断。 6.3.4 病灶存储 病灶应当储存两个垂

25、直切面以上的声像 图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 (附录) 1 乳腺MRI检查适应证 1.1 乳腺癌的诊断 当乳腺X线摄 影或超声影像检查不能确定 病变性质时，可以考虑采用MRI进行进一步检 查。 1.2 乳腺癌的分期 由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性，有 助于发现其它影像学检查所不能发现的多灶病 变和多中心病变，有助于 显示和评价癌肿对胸 肌筋膜、 胸大肌、 前锯肌以及肋间肌的浸润 等。在制定外科手术 计划之前，特别是当考虑 保乳治疗时建议进行乳腺增强MRI检查。 1.3 新辅助化疗疗效的评估 对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者， 在化疗前、化疗

26、中及化疗结束时MRI检查有助 于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病 变的范围的判断。 1.4 腋窝淋巴结转移，原发灶不明者 对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X 线摄影及超声都未能明确原发灶时，MRI有助 于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围， 以便进一步治疗，MRI阴性检查 结果可以帮助 排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。 1.5 保乳术后复发的监测 对于乳癌保乳手术(包括组织成型术)后， 临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定 是否有复发的患者， MRI有助于鉴别肿瘤复发 和术后瘢痕。 1.6 乳房成型术后随访 对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估 困难者，MRI有助于乳癌的

27、诊断和植入假体完 整性的评价。 1.7 高危人群筛查 最近的临床试验表明，MRI在易发生乳腺 癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、 超声检查阴性的乳腺癌。 1.8 MRI引导下的穿刺活检 2 乳腺MRI检查的禁忌证 妊娠期妇女。 体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁 磁性物质以及其他不得接近强磁场者。 患有幽闭恐惧症者。 具有对任何钆螯合物过敏史的患者。 3 乳腺MRI检查技术规范 3.1 检查前准备 3.1.1 临床病史 了解患者发病情况、症状和体 征 、家族 史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史，询 问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线 摄影，B超)。 3.1.2 检查前做好乳腺M

28、RI检查注意事项的解 释和安抚患者的工作 最佳检查时间：由于正常乳腺组织增强在 月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI检 查尽量安排在月经周期的714 d进行。 3.2 MRI检查 3.2.1 设备 要求 推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳 腺 MRI 检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑 制效果。采用专用的乳腺线圈，设备条件许可 的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技 术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空 间 分辨率。同时推荐采用开放式线圈，利于在 侧方进行MRI引导的介入操作。 3.2.2 扫描体位 俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈 中央。 3.2.3 成像序列 一般包括横断位

29、、矢状位、冠状位定位 扫描，T1WI序列、T2WI(加抑脂序列)、增强 扫描序列包括横断位扫描(至少连续扫描3 次)和矢状位的扫描。成像参数：扫描层 厚应3 mm，层面内的分辨率应6 h。其他技术 包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治 疗、术中放疗等。 八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床 指南 循证医学级证据证实乳腺癌前哨淋巴结 活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一项 腋窝准确分期的微创活检技术：SLNB可准确 确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术 (axillary lymph node dissection， ALND)可使患 者并发症显著降

30、低，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复 发率低，SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝 放疗。 乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、 示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检 出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生 物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴 性替代ALND患者的术后随访等。 1 开展SLNB的必要条件 1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理 科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位 应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科 室应密切协作。 1.2 学习曲线 完整的学习曲线对于提高SL

31、NB成功率、 降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替 代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果 分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中 国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行 中(CBCSG001b)，目前，建议在采用SLNB替 代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行 ALND，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率 低于10%。 1.3 知情同意 患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低 的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受 SLNB替代ALND。 2 SLNB指征 SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手 段，具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究 的不断深入，

32、越来越多的相对禁忌证已逐渐转 化为适应证，2009年St. Gallen专家共识会支持 除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳 腺癌作为SLNB的适应证。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 中国癌症杂志中国癌症杂志20112011年第年第2121卷第卷第5期5期383383 表 1 SLNB指征 适应证有争议的适应证禁忌证 早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除b炎性乳腺癌 临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史c临床N2期腋淋巴结 单灶或多中心性病变a导管内癌d 性别不限 临床可疑腋窝 淋巴结肿大e 年龄不限新辅助化疗前f 肥胖 此前细针穿刺、空芯针 活检或切除活检 a: 乳腺淋巴系统的解

33、剖学研究和多中心临床研究结果支持 多中心乳腺癌患者接受SLNB；b: 高危患者在行预防性乳 腺切除时，可以考虑接受SLNB；c: 部分研究在先前进行 过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取 得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据 的支持；d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围 可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；e: 临床查体和 影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针 穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性 患者仍可进入SLNB流程；f: 有SLNB和新辅助化疗适应证 的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的 标准处理方法

34、是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新 辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳腺 癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。 3 SLNB操作规范 3.1 示踪剂 乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素 标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪 剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降 低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以 单用蓝染料或核素示踪剂。 蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫 蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂 具有相似的成功率和假阴性率。 核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的 硫胶体，要求煮沸510 min，标记率90%，标 记核素强度0.51.0 m

35、Ci/0.52.0 mL。是否采用 220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的 成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务 人员均是安全的，不需要特别防护。 (3)注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于 肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及 原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率 和假阴性率。 (4)注射时间：核素示踪剂的注射时间一般 要求术前318 h，采用皮内注射可以缩短到术 前30 min。蓝染料示踪剂术前1015 min注射。 (5)术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行 淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但 术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非 必须。 3.2 SLN术

36、中确认与检出 无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB 均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂 而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的 第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴 管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核 素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以 上的所有淋巴结，术中探测仪探头要缓慢 移动，有序检测，贴近计数。应用蓝染料和 (或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊， 触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独 送检。 4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学 诊断 4 .1 SLN的术中诊断 准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳 性患者通过一次手术完成ALND

37、，避免二次手 术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速 病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的 检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或 任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。 术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量 更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有 更高的准确性和敏感性。术中分子诊断简单培 训即可掌握, 可以节省有经验病理医生的宝贵 时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有 条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分 子诊断技术。 4.2 SLN的术后诊断 SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层 切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2 mm 厚的组织块，对每个组织块进行

38、逐层或连续切 片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染 色，3层切片间距为200500 m。不具备开展 连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传 统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两 个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病 理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高 SLN微小转移灶的检出。 5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及 临床处理 5.1 SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌 TNM分期) 转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细 384384 胞(isolated tumor cells，ITC)或宏转移的诊断： 转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋 巴结外

39、侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时， 转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。 宏转移：淋巴结内存在一个以上 2 mm 肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转 移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴 结，但应另外记录为ITC。 仅依据SLNB分期或SLN+nSLN0.2 mm但 2.0 mm，或单张组织切片不连续，亦或接近 连续的细胞簇200个细胞。 记录只发现微转移 (无宏转移) 的淋巴结数 目，标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时，测 量最大转移灶的最大径，不能累计。 ITC：单个细胞或最大径0.2 mm的小 细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细 胞簇200个细胞，淋

40、巴结不同纵/横切片或不 同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织 学间质反应；可通过常规组织学或IHC检出。 记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0(i+) 或 pN0(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织 学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mol+)或 pN0(mol+)(sn)。 5.2 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理 宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴 结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗，特别是通 过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决 策。如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒 绝进一步腋窝手术，则腋窝放疗可以作为替代 治疗。 微转移：约20%的患

41、者腋窝nSLN阳性 (5 mm的浸润性导管癌)，且大多数为宏转移 (80%)，ALND可导致15%的患者分期提高，7% 的患者辅助治疗改变。单个SLN微转移患者接 受保乳治疗时，可不施行ALND；其他情况下 的腋窝处理同宏转移患者。 ITC：腋窝nSLN转移的几率5 mm 的浸润性导管癌)，ALND可导致4%的患者分期 提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响， 与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益， 但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无 显著升高，不推荐常规施行ALND。 SLN阴性：不需进行腋窝处理。 6 SLNB替代ALND患者的随访 除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁 骨区超

42、声检查。临床或超声检查异常腋淋巴结 应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检，必 要时行切开活检手术。 九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗 临床指南 1 适应证 全乳切除术后放疗可以在腋窝淋巴结阳 性的患者中将5年局部-区域从22.8%降低到 5.5%。全乳切除术后，具有下列预后因素之一, 则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗 指征与全乳切除的具体手术方式无关： 原发肿瘤最大直径5 cm，或肿瘤侵及 乳腺皮肤、胸壁。 腋淋巴结转移4个。 淋巴结转移13个的T1/T2, 目前的资料 也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列 一项因素的患者可能复发风险更高，术后放 疗更有意义：年龄40岁，腋窝淋巴结清扫

43、 数目20%，激素受体阴性， Her-2/neu过表达等。 2 与全身治疗的时序配合 具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都 具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成 末次化疗后24周内开始。个别有辅助化疗禁 忌证的患者可以在术后切口愈合，上肢功能恢 复后开始术后放疗。内分泌治疗与放疗的时序 配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开 展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功 能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患 者不宜照射内乳区；其次，左侧患者尽可能采 用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心 脏照射平均剂量至少低于8 Gy。 3 照射靶区 由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部 位，占所有复发部

44、位的约80%，所以该两区域 是术后放疗的主要靶区；但T3N0患者可以考虑 单纯胸壁照射。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版) 中国癌症杂志中国癌症杂志20112011年第年第2121卷第卷第5期5期385385 由于内乳淋巴结复发的比例相对低，内 乳野照射的意义现在尚不明确，对于化疗前影 像学诊断内乳淋巴结转移可能的患者，原发肿 瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者 或其他内乳淋巴结转移几率较高的患者需考虑 内乳野照射。 4 照射技术和照射剂量 所有术后放疗靶区原则上给予50 Gy/5周/25 次的肿瘤量，对于影像学(包括功能性影像)上 高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量

45、 至60 Gy或以上。 4.1 常规照射技术 锁骨上/下野 上界为环甲膜水平，需包括所有的锁骨， 下界与胸壁野上界相接，一般位于锁骨头下 1 cm左右。内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸 锁乳突肌的内缘。外界与肱骨头相切。可采 用X线和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂 量。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射，机 架角向健侧偏斜1015以保护气管、食管 和脊髓。内上射野必要时沿胸锁乳突肌走向作 铅挡保护喉和脊髓。 胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，如 单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘，下界为对 侧乳腺皮肤皱折下1 cm。内界一般过体中线， 外界：腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位 置。同保乳术后的全乳照射

46、，各边界也需要根 据原发肿瘤的部位进行微调，保证原肿瘤部 位处于剂量充分的区域，同时需要包括手术 疤痕。 胸壁照射如果采用电子线照射，各设野 边界可参照切线野。无论采用X线或电子线照 射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮 肤剂量至足量。 腋窝照射：锁骨上和腋窝联合野，照 射范围包括锁骨上/下和腋窝，与胸壁野衔接。 腋锁联合野的上界和内界都同锁骨上野，下界 在第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证射野的 外下角开放。采用6 MV X线，锁骨上/下区深 度以皮下34 cm计算，达到锁骨上区肿瘤量 50 Gy/5周/25次后，腋窝深度根据实际测量 结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy，

47、同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范 围，采用电子线追加剂量至50 Gy。腋后野： 作为腋锁联合野的补充，采用6 MV X线，上界 平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5 cm，下界同 腋-锁骨联合野的下界，外界与前野肱骨头铅 挡相接，一般包括约1 cm 肱骨头。光栏转动以 使射野各界符合条件。 内乳野：常规定位的内乳野需包括第一 至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体 中线0.51 cm，宽度一般为5 cm，原则上2/3 及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射 剂量。 4.2 三维适形照射技术 和二维治疗相比，基于CT定位的三维治 疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正 常组织不必要的照射，提高射

48、野衔接处剂量的 合理性，所以即使采用常规定位，也建议在三 维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔 形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估 等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射 损伤的降低。胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以 参照RTOG标准或其他勾画指南。 5 乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射 治疗 放疗指征暂同未做新辅助化疗者，原则上 参考新辅助化疗前的初始分期。放疗技术和剂 量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。 对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应 该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指 征，在切口愈合良好，上肢功能恢复的前提 下，术后放疗建议在术后8周内开始。与靶向 治疗和内

49、分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无 新辅助化疗的改良根治术后放疗。 6 乳房重建术与术后放疗 原则上不论手术方式，乳房重建患者的术 后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患 者。无论是自体组织或假体重建术，都不是放 射治疗的禁忌证。但是从最佳的肿瘤控制和美 容兼顾的角度考虑，如采用自体组织重建，有 条件的单位可以将重建延迟至术后放疗结束， 期间可考虑采用扩张器保持皮瓣的空间，这样 在一定程度上比期重建后放疗提高美容效 果。当采用假体重建时，由于放疗以后组织的 血供和顺应性下降，期进行假体植入会带来 更多的并发症，包括假体移位、挛缩等，所以 考虑有术后放疗指征，又需采用假体的患者建 议采用期重建。 乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术 386386 后的全乳放疗。由于重建的乳房后期美容效果 在很大程度上取决于照射剂量，而重建后放疗 的患者一般都有淋巴引流区的照射指征，所以 尽可能提高靶区剂量均匀性，避免照射野衔接 处的热点，是减少后期并发症的关键。在这个 前提下，建议采用三