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1、心力衰竭(HF),董凤伟,教学目标,掌握急慢性心衰的临床表现 掌握慢性心功能不全的护理 掌握急性心衰的急救与护理 熟悉慢性心功能不全的治疗,概 述,临床综合症: 心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力 主要临床表现: 呼吸困难、疲乏、液体潴留 发生率: 65岁，10,分 类,按发展速度：急性、慢性 按发生部位：左、右、全 按左室射血分数：降低、正常,慢性心功能不全,心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 西方国家：高血压、冠心病 我 国：冠心病、高血压 瓣膜病、心肌病,病 因,基本病因 原发性心肌损害： 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病,病 因,心脏负荷过重： 压
2、力（后）负荷过重: 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。 容量（前）负荷过重: 心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心 脏病、贫血、甲亢等。,病 因,诱因 感染:呼吸道、感染性心内膜炎 心律失常：心房颤动 过度体力活动及情绪激动 妊娠和分娩 血容量增加 其它:药物,风湿活动,内分泌失调等,病理生理,代偿机制 （1）FrankStarling 机制 （2）心肌肥厚 （3）神经体液的代偿机制 ： 交感神经兴奋性增强 肾素血管紧张素系统（RAS）激活,病理生理,各种体液因子的改变 （1）心钠肽和脑钠肽 （2）精氨酸加压素 （3）内皮素 心肌损害与心室重塑,临床表现,左心衰竭：肺淤血
3、和心排血量降低 症状 1.呼吸困难: 劳力性-夜间阵发性-端坐 阵发性夜间呼吸困难(PND):卧位时横膈上升,肺活量减少,迷走兴奋,气管痉挛 端坐呼吸:与PND病因相同,是更严重的心肌损害,临床表现,症状 2、咳嗽、咳痰和咯血： 肺泡和支气管粘膜淤血 3、疲倦、乏力、头晕、心悸 4、少尿及肾损害症状,临床表现,体征 1、肺部湿性啰音： 肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡 2、心脏体征： 心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进,临床表现,右心衰竭：体静脉淤血 症状 1.消化道症状: 最常见 腹胀、纳差、恶心、呕吐等 2、劳力性呼吸困难,临床表现,体征 1、水肿： 体静脉压力增高，对称性压陷性水肿 2、
4、颈静脉征： 颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+),临床表现,体征 3、肝脏体征： 肝肿大、肝硬化； 肝功能受损、黄疸、大量腹水 4、心脏体征： 三尖瓣关闭不全的反流性杂音,临床表现,全心衰竭 继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻 扩心：主要为心排血量减少的症状、体征,心功能分级（NYHA）,心功能级:代偿期,体力劳动不受限制 心功能级:失代偿期,体力劳动轻度受限 心功能级:体力劳动明显受限 心功能级:不能从事任何劳动,运动试验,6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰治疗的疗效。 6min步行距离: 150m，重度心衰 150425m，中度心衰 426550m，轻度心衰,心力衰竭分期
5、（ACC/AHA）,A期:无心脏结构异常或心衰表现 B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰 C期:有心力衰竭表现 D期:即难治性终末期心力衰竭,实验室及其他检查,X线检查:心脏扩大,间质水肿、Kerley B线 超声心动图:确认心肌病类型和估计病因 放射性核素：心血池显影 有创性血流动力学检查,诊 断,病因 病史 症状 体征 实验室及其他检查指标,治 疗,目的 提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率,治 疗,一般治疗 药物治疗 非药物治疗 无症状病人的治疗,治疗-一般治疗,基本病因的治疗： 纠正诱发因素，治疗可逆性因素 消除诱因： 控制感染、控制心室律 纠正贫
6、血、甲亢等,治疗-药物治疗,利尿剂 强心甙 正性肌力药物 血管活性药物 受体阻滞剂,治疗-药物治疗,利尿剂 促进钠和水的排泄,降低血浆容量, 减少肺血管和体血管床的淤血, 改善症状。,治疗-药物治疗,噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,12小时开始起效,作用时间612小时,GFR低于30ml/min时无效 袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,12小时高峰,用于NYHA-级及其他无效时 保钾利尿剂:安体舒通,氨苯蝶啶,治疗-药物治疗,强心甙:洋地黄制剂(地高辛,西地兰) 作用:加强心肌收缩,改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻症状.,治疗-药物治疗,洋地黄类剂量和用法 口
7、服:地高辛 0.25mg/片 12H起效,高峰412H 适于中度心衰 静脉:西地兰 0.4mg/2ml 10分钟起效,高峰12H 适于心衰伴快房颤,治疗-药物治疗,洋地黄毒性 胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻 神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视 心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速,治疗-药物治疗,洋地黄中毒处理 立即停药,注意补钾; 快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因 缓慢性心律失常:阿托品,治疗-药物治疗,洋地黄使用注意事项: 个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用 勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性 定时监测血清地高辛浓度 自测脉搏,小于60次/分及节律不规则
8、时及时就医 二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍,治疗-药物治疗,正性肌力药物 直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用,治疗-药物治疗,血管活性药物 血管扩张剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,治疗-药物治疗,血管扩张剂 用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人,常用血管扩张剂,治疗-药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 中度心输出量增加:增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。 卡托普利,依那普利,赖诺普利,治疗-药物治疗,血管紧张素受体阻抑剂
9、(ARB) 有效阻断血管紧张素对组织的有害作用 氯沙坦,颉沙坦,治疗-药物治疗,阻滞剂 提高EF及左室每搏量 美托洛尔,卡维地洛,治疗-非药物治疗,运动训练 心脏再同步化治疗：心脏起搏 室性心律失常与猝死的预防： 植入式心脏复律除颤器（ICD） 辅助循环装置 心脏移植,心脏移植的标准,预后很差的(612月)和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病 NYHA- 年龄6065岁 强烈的个人愿望 无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严重的外周血管疾病及吸毒等,治疗-无症状病人的治疗,减少并发症,提高存活率 依那普利,卡托普利,病例,男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧
10、,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿.,护理,常见护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症：洋地黄中毒 5.有皮肤完整性受损的危险 6.焦虑 7.营养失调,护理,一般护理 生理:休息原则 环境:通风,温湿度适宜 二便护理:大便通畅,记录24H尿量 饮食护理:清淡,易消化 吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量 心理护理,护理,症状护理 感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素 心悸:用药,观察 呼吸困难:吸氧,体位,
11、口腔 水肿:基础护理,皮肤护理 栓塞:活动指导,正确识别,护理,药物护理 扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血压监测 利尿剂:记录尿量,监测电解质 强心剂:毒副作用 抗凝剂:出血倾向 抗心律失常:用法,副作用,健康指导,宣传防治与急救知识 积极治疗原发病,避免各种诱因 活动指导 合理饮食 正确服药 提高对治疗的依从性,急性心力衰竭,临床过程: 心源性休克 急性肺水肿 心脏骤停,病例,46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉红色泡沫样痰.体检:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,
12、心尖部可及奔马律. 问:患者发生什么危重情况,如何处理?,急性肺水肿,临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸, 面色青灰,口唇紫绀, 大汗淋漓,烦躁不安, 咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,急性肺水肿,病因：心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高 发病机制： 血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,抢救配合与护理,立即通知医生 体位:端坐位，双腿下垂 氧疗:开放的气道，6L/min 3050%乙醇湿化吸氧 原理:降低肺泡表面张力 给药:稳、准、快,用药,镇静:吗啡 或杜冷丁 解痉:氨茶碱 强心:西地兰 利尿:呋噻米 扩血管:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,治疗与护理,病情监测 神志,呼吸 血氧饱和度 心率,心律 尿量 血压,治疗与护理,心理护理 基础护理与日常生活护理,谢谢!,