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1、流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B,温医附一院感染科 张友才,概述 由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病 蚊媒传播,流行于夏秋季 临床：高热,意识障碍,抽搐,病理反射,脑膜刺激征为特征 儿童多发,隐性感染多见,少数发病,但病死率较高,达10% 部分患者留有严重后遗症(30%),病原学 球形,有包膜。 核心:单股正链RNA,包被于单股多肽的核衣壳蛋白 包膜:糖基化(E),非糖基化(M)蛋白 E蛋白:主要抗原成分,形成抗原决定族,有血凝活性和中和活性 为嗜神经病毒,抗原性稳定,变异少,流行病学 人畜共患的自然疫源性疾病 主要传染源是猪 人:病毒
2、数量少,持数时间短(5d),不是主要传染源.患者及隐性感染者作为传染源的意义不大 60多种动物可感染.猪预测疫性 蝙蝠,蚊子长期储存宿主,传播途径 经蚊虫叮蛟而传播 为库蚊(主要为三带喙库蚊),伊蚊,按蚊的某些种 易感人群 普遍易感,显性:隐性比1:300-2000,可获持久免疫力. 流行特征 主要分布在东南亚,西太平洋.夏秋季节性,发病机制 人体被带病毒的蚊虫叮蛟后,先在单核-巨噬细胞中繁殖,病毒进入血循环,形成病毒血症. 进展:取决于病毒的毒力与数量;取决于机体的免疫力/防御能力(血脑屏障). 当人体抗体病能力强时,病毒即被消灭.如人体抵抗力降低,而感染病毒量大,毒力强时,病毒经血循环可突
3、破血脑屏障侵入中枢神经系统,发病机制 损伤原因 病毒对神经组织的直接作用.神经细胞凋亡,胶质 细胞增生,炎性细胞浸润. 炎症时,NO诱导神经组织脂质过氧化 病毒抗原与特异性IgM结合,沉积在脑实质和血管壁,引起免疫攻击(补体和细胞免疫),血管壁破坏,脑组织供血障碍,坏死.,病理解剖 累及整个中枢N系统灰质,以皮质,基底核,视丘脑最重,脊髓最轻.可累及:肝/肾/肺间质和心肌 肉眼:软脑膜充血,水肿,出血. 镜检 神经细胞变性坏死:肿胀,尼氏小体消失,胞质空泡,核移位 软化灶形成:镂空筛状软化灶(N细胞坏死,液化),病理解剖 血管病变 脑内血管扩张,充血,大量浆液渗出形成脑水肿.小血管内皮细胞肿胀
4、,坏死,脱落.血管周围环状出血,重者有小动脉血栓形成及纤维蛋白沉着.血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,可形成“血管套”. 炎性C:淋巴/单核/浆C浸润 胶质细胞增生,临床表现 潜伏期421日,一般二周左右 症状相差悬殊.多数人在感染后并不出现症状,但血液中抗体可升高,称之隐性感染.部分人出现轻度的呼吸道症状;极少数患者,病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变,出现脑炎症状。,临床表现(4期) 初期 病程初3天(病毒血症期).起病急骤,发热39-40,头痛/神情倦怠/食欲差/恶心/呕吐/嗜睡. 小儿可有呼吸道症状或腹泻。 幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。 少数:神志淡漠,激惹,颈抵抗.,临床表现(4
5、期) 极期(4-10d):脑实质损害突出 高热 T达40以上,持续不退.持续7-10d,重者3W.热度越高,热程越长则病情越重. 意识障碍 嗜睡至昏睡或昏迷,定向力障碍.V 发生率:50-94%.最早病程1-2d,多见于3-8d,持续7-10d.重者1月.持续时间越长则病情越重。,临床表现(4期) 极期(4-10d):脑实质损害突出 惊厥或抽搐 发生率40-60%. 是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。,临床表现(4期) 极期(4-10d 呼吸衰竭(中枢性) 发生率
6、15-40%.为乙脑主要死亡原因。 由于:脑实质炎症,缺氧,脑水肿,脑疝,颅内高压,低钠性脑病等原因引起.以延脑呼吸中枢病变为主要原因. 脊髓病变:周围性呼衰(呼吸肌瘫痪) 高热,抽搐,呼衰为极期的严重表现.常互为因果,相互影响,加重病情.,临床表现(4期) 极期(4-10d 神经系统症状和体征 病程第10d.浅反射消失,深反射先亢进后消失. 脑膜刺激征:病毒浸袭脑血管内皮C,脉络丛上 皮C,蛛网膜/N束膜上皮C,产生炎症和变性.但婴幼儿无(前囱隆起). 大注便失禁,尿潴留.,临床表现(4期) 极期(4-10d 6 循环衰竭 少见 原因:内脏淤血,有效循环血量减少;胃肠道出/渗血;代谢紊乱,毒
7、素吸收致血管麻痹;心肌病变;延脑血管舒缩中枢病变.,临床表现(4期) 恢复期 极期过后体温在2-5天降至正常,昏迷转为清醒,多在2周左右痊愈. 有患者有一短期精神“呆滞阶段”,以后言语/表情/运动及神经反射逐渐恢复正常.部分病人恢复较慢,需13个月以上. 表现:持续低热,多汗,失语,痴呆,瘫痪,癫痫发作等.但经积极治疗,常可在6个月内恢复,临床表现(4期) 后遗症期(5-20%) 如6个月仍有NS症状,如失语,肢体瘫痪,意识障碍,精神失常,强直痉挛,痴呆等. 经积极治疗，可有不同程度恢复。 癫痫发作持续终身. 后遗症重者仍可引起死亡。,临床分型 轻型 普通型 重型 极重型 体温高低 39 40
8、。 40。 40。 意识改变 轻 浅昏迷 深 迅速深昏 抽痉 (-) () (+) (+) 呼衰 - - + + 恢复期症状 - + 短期内死亡,实验室检查 1.血象WBC 10-20109/L,N80%.部分正常. 2.CSF 浆液性改变外观澄清或微混,白细胞50-500106/L之间,个别可达1000106/L以上,或始终正常.在病初以中性粒细胞占多数,后逐渐以淋巴细胞为多.蛋白稍增加,糖定量正常或偏高,氯化物正常. 3.血清学检查。IgM抗体及IgG抗体(3-4d).双份 血清效价增长4倍以上可确诊 4.病毒分离,诊断 1.流行病学资料 乙脑有明显的季节性,主要在79三个月内.起病前1-
9、3周内,在流行地区有蚊虫叮咬史.患者多为儿童及青少年,10岁以下儿童多见.大多近期内无乙脑疫苗接种史.,诊断 2. 临床特征 主要症状和体征 突然发热,头痛,呕吐,意识障碍.且在23天内加重;早期常无明显体征,2-3天后常见脑膜刺激征,幼儿出现前囱膨隆. 3.实验室检查 血象增高.CSF是浆液性改变,特异性IgM阳性。,鉴别诊断 1.中毒性菌痢 7-9月,儿童.常24h出现高热,抽搐,昏迷,感染性休克,NS不明显. 2.结脑 3.化脑 4.其他病毒性脑炎,预后 病死率10%左右,重者2050% 多因中枢性呼吸衰竭而死亡.幸存者也常有严重后遗症.,治疗 无特效抗病毒药. 对症,支持治疗,维持水电
10、平衡. 重点:高热,抽搐,脑水肿和呼衰. 一般治疗,治疗 对症治疗 主要抓好三关. 高热,惊厥,呼衰是降低病死率的关键.,治疗 对症治疗 1高热 物理降温可用30%酒精擦浴.在腹股沟,腋下,颈部放置冰袋;也可用降温床或冷褥. 药物 上述方法效果不显时,可采用亚冬眠疗法,肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次,每46小时一次,同时加用物理降温,使体温降至38左右,治疗 对症治疗 2惊厥或抽搐 (1) 多数抽搐者，降温后即可止惊。 (2) 脑水肿脱水剂治疗.一般可用20%甘露醇1-2g/kg静脉注射或快速静滴,每4-6小时一次. (3) 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,应及时吸痰,保持呼吸道
11、通畅.必要时作气管切开. (4) 镇静药。,治疗(对症治疗) 呼衰治疗 1.给氧 一般用鼻导管低流量给氧 2.脑水肿所致-应用脱水剂 脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象,亦为昏迷,抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因.并可形成脑疝,故应及时处理.方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1-2g/kg次,15-30分钟推完,每4-6小时一次.有脑疝者可用2-3g/kg.应用脱水疗法注意水与电解质平衡。,治疗(对症治疗) 呼衰治疗 3.保持呼吸道畅通 定时翻身拍背,吸痰,给予雾化吸入以稀释分泌物。 纤支镜吸痰 气管切开:凡有昏迷,反复抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致发绀,肺部呼吸音减弱或消失,反复吸痰无效者,应及早气管切开 呼吸机,治疗(对症治疗) 呼衰治疗 4.应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等 5.改善微循环:血管扩张药(654-2);纳络酮(早期) 6:循环衰竭:升压强心利尿 7:DXT,治疗 (恢复期后遗症期) 护理:防褥疮,防感染 语言,智力.肢体等功能练习 理疗 中医,预防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 疫苗60-90%,10岁以下. 2次:隔壁0天 第二年加强,持续3次.,