新生儿休克---程国强.ppt

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1、,程国强 复旦大学儿科医院,新生儿低血压和休克,正常血压: 新生儿仍然没有公认的正常值 依赖于胎龄和生后日龄 潜在的病理生理可影响血压 重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义,新生儿血压测定,- 心输出量和血管阻力决定血压 - VLBW 正常血压很难确定 Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎龄值以上,定义,Mean Blood Pressure (mm Hg),0 12 24 36 48 60 72 Age (h),2

2、7-32 weeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎龄和生后日龄与血压的关系,需要治疗的低血压随胎

3、龄降低而增加,低血压发生的髙危因素 - 早产 - 产前未用激素 - 大的PDA - 高的平均气道压 低血容量 感染 不同原因导致的休克,低血压与不良预后 - 脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加,- 血压和心输出量之间没有明显的相关性 - 低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量 心超对诊断低血压的原因很有帮助,心脏原因 阻塞性病变 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狭窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺静脉异位引流? - 左室流出道梗阻 - 主动脉狭窄 - 左心发育不良 - 主动脉弓离断 - 严重的主动脉狭

4、窄,非梗阻性疾病 - PDA 心律失常 - 完全性传导阻滞 - 室上速 心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液 - 心包炎 窒息导致的心功能不全,非心脏原因 - 低血容量 - 血液丢失 - 液体漏出血管外 - 贫血 - 败血症 - 严重的神经功能不全 (窒息) - 气胸 - 间质性肺气肿 - 高平均气道压 - 先天性膈疝 cont.,- 肾上腺皮质功能不全 - 代谢性: 低 Ca, Na, Mg, gluco

5、se - 酸中毒 - 红细胞增多症 - 代谢性疾病 - 创伤,何时干预? - 存在低灌注的临床体征 - 苍白 - 代谢性酸中毒 - K+增加 - 尿量减少 0.5 ml/kg/hr - 全身血流量减少的超声证据 - 平均动脉压持续低于胎龄值,措施 补充容量 - 10 ml/kg 生理盐水 - 10 ml/kg 冰冻新鲜血浆 血管活性药物 - 多巴酚丁胺 5-20 ug/kg/min - 多巴胺 5-20 ug/kg/min - 肾上腺素 0.05- 0.5ug/kg/min 氢化可的松 0.5-2.5 mg/kg dose,新生儿休克定义,任何原因导致的真毛细血管网广泛而深刻的灌注衰竭，组织中

6、氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，生命重要脏器的低灌注，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症,新生儿休克的特点,病因复杂 临床病状不典型，早期症状不明显 等到血压降低时病情常不可逆 治疗效果不理想，病死率高,低血容量休克 循环血量不足 2. 心源性休克: 心肌功能不全 3. 体液重新分配休克: 血管调节功能不全,新生儿休克的病因,低血容量性休克,新生儿休克最主要的原因 全血，血浆，细胞外液的丢失均可导致 胎盘出血：胎盘破裂或前置胎盘 胎母输血 胎胎输血 颅内出血 腹腔内出血 大量肺出血 DIC或其它严重的凝血异常性疾病 血浆丢失：毛细血管漏出综合症 细胞外液

7、丢失：脱水，不适当利尿,心源性休克,新生儿窒息 心肌收缩 毛细血管功能 三尖瓣返流 心肌功能不全 感染 代谢性异常 心肌病（IDMs） 流出道梗阻： 肺动脉、主动脉狭窄或闭索，主动脉瓣膜下狭窄 主动脉缩窄或离断，严重心律失常 流入道梗阻： 完全性肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，三房心 二尖瓣闭锁， 继发性流入道梗阻： 空气、静脉栓塞，气压伤导致的胸腔内压增加,再分配休克,败血症 细菌 病毒 再灌注 肠扭转 嵌顿性疝 填塞 气胸 乳糜胸 过渡通气 心包填塞 (Hydrops, central line),休克的病理生理,低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心

8、率增加而表现为低血压和心率减慢 分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少 心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化 心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状。,新生儿休克分期,完全代偿期 HR; 尿量; 血压无变化; 重要器官血流再分配（脑，心脏和肾上腺) 不完全代偿期 HR; 尿量; 血压; 器官血流量降低 组织低灌注，酸中毒 不可逆期 不可逆细胞损伤,新生儿休克,完全代偿期，血压不是判

9、断组织灌注不良的最好指标 不完全代偿期，血压是判断组织灌注最好的方法 重要器官的血流再分配是自主调节的结果，生后24小时以内，ELBW 血压正常并不表明脑血流正常,早期诊断 早期治疗 是休克治疗的关键,评估,一般表现,呼吸,循环,代偿性休克,意识 (清醒, 激惹),呼吸 (增快, 深大),循环 (HR, 凉 苍白, 外周脉搏减弱),失代偿性休克,意识 (存在变化),呼吸 (增加或减少),循环 (心率增快或减慢, 花纹,青紫,外周脉搏消失),循环功能不全症状,苍白 青紫 花纹 末梢冰凉 毛细血管充盈时间延长 血压 意识 尿量 窦性心动过速,快速循环呼吸功能评估,一般情况评估：颜色，精神状态，活动

10、和肌张力 ABCs 评估 休克状态评估,不同休克的血流动力学变化,临床表现,早期表现： 精神萎靡 皮肤苍白 肢端发凉 心率增快 毛细血管再充盈时间延长 主要反应氧的输送不足和循环系统的代偿反应，不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量休克有无,临床表现（续）,皮肤颜色苍白或青灰， 肢断发凉，上肢达肘部，下肢达膝部 再充盈时间延长，足跟部5s,前臂内侧3s 股动脉博动减弱或消失 心音低钝，心率160或60次/分 反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等 血压下降，脉压差变小 尿量减少,新生儿休克评分,皮肤循环：正常5s,温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上,轻度为5分，中度

11、为6-8分；重度为9-10分,需要考虑的问题,有无休克症状？ 测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？ 尿量？ 有无窒息病史？ 分娩时母亲有无出血？ 脐带结扎时间？,实验室检查,血常规分类：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病 细菌培养 动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 试验：,影像学检查,胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？ 颅脑超声：颅内出血？ 心电图：心律失常？ 超声心动图：心肌功能？CHD？ 中心静脉压测定： 正常值；4-6mmHg,新生儿休克的治疗,病因治疗 扩容 纠酸 血管活性药物 呼吸支持 纠正其它影响心肌收缩

12、功能的因素,治疗,快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标 (I),维持氧合和通气功能，循环功能，心率正常 治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标(II),气道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25);

13、低氧血症 (pO2/FiO2 200); 精神状态. 循环: 两条外周静脉通路, 必要时切开. 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管. 液体: 重复给予扩容， 20 mL/kg.有时需要 200 mL/kg ，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和 呼吸功. 血管活性药物: 多巴胺为首选. 如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素 ( & 效应) 和 暖休克应用去甲肾上腺素 (-效应).,第一个小时的治疗目标(III),氢化考的松: *应该怀疑肾上腺功能不全 (爆发性紫殿; 儿茶酚胺抵抗; 中枢神经异常). * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 18 mg/dL. 剂量 1-2 mg/kg,稳定期治疗

14、目标,目的: 维持正常灌注; 正常血压; SaO2 90%; 心脏指数 6.0 L/min/m2. 血流动力学支持 ： 可能需要数天. 影响因素如下: 低心输出量和高阻力 可以给予硝普钠 或加用 激素; 也可以应用米力农 高输出量和低阻. 去甲肾上腺素 或加用激素. 低输出量和低阻 肾上腺素 或加用激素. 难治性休克 气胸, 心包填塞, 甲状腺功能低下, 继续失血或体液丢失. 考虑 ECMO,扩容,快速输入阶段 20ml/kg, 生理盐水、1:1等张液、血浆 1小时内输入 继续输液阶段 40-60ml/kg, 4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液 维持输液阶段 1/31/4张，6ml/

15、kg/h 通常休克纠正后4h应排尿。如无尿或少尿可给予速尿1mg/kg 最好根据CVP检测调整输液量。,纠酸,根据血气BE值进行纠酸 BEX 体重X 0.6 首剂给予半量 无血气分析情况下 5% SB 2ml/kg 是比较安全的 维持pH值在7.25以上即可 注意高钠血症和高渗透压,低血容量休克治疗,扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注 可由尿量， 中枢神经功能判断。 最好测定中心静脉压：4-6mmHg 失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血,低血容量休克,Hct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct：40-50%：

16、浓缩红细胞或血浆等均可,败血症性休克,细菌培养： 血培养，CSF培养，其它分泌物培养 尿培养：生后24小时以后做 经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征： 难于纠正的低血压， 纳络酮： 0.1mg/kg,可以5min 重复一次 IV 美蓝 ：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用 1mg/kg，持续1h以上，必要时可应用2次,心源性休克,病因治疗 气漏， 心律失常，代谢性原因 窒息等。 提高心输出量：血管活性药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素,其它原因导致的休克,神经源性休克：扩容，血管活性药物 药物导致的休克：去除药物，扩容

17、内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素,其它治疗,维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养,总结,快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的 快速建立静脉通路 快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能 快速纠正酸中毒 快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱. 对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能 应考虑可能的鉴别诊断,新生儿休克血管活性药物的 应用,多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 磷酸二酯酶 III 抑制剂 (米力农, 氨力农) 氢化考的松

18、或地塞米松,低血容量休克,Blood Pressure (mm Hg),Blood Volume (mL/kg),Wright et al, Arch Dis Child; 1994,Bauer et al, Arch Dis Child; 1993,Barr et al, J Pediatr; 1977,Mean BP,Mean BP,Systolic BP,Blood Volume (mL/kg),Blood Volume (mL/kg),早产儿血压和血容量的关系,Mean Blood Pressure (mm Hg),Time (hours),MAP x FiO2 (cm H2O),Ti

19、me (hours),2 8 24 48,2 8 24 48,5% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血压药物 生理盐水 (n=31) 58% 需要升高血压药物,So et al, Arch Dis Child; 1997,平均血压 (mm Hg),MAP x FiO2 (cm H2O),低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较,低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较,Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003,早产儿 足月儿,*,*,Blood Pressure,血管张力调节异常 (伴或不伴心肌功能异常),多巴胺,肾上腺素样, 多巴胺样 加压素样 1/2 b2 a1

20、b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,苯肾上腺素 + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,多巴胺的作用机制,Dopamine Do

21、se (g/kg/min),Maximal Effect (%),DA1 b1 a,DA1 receptor = 增加肾血流量 b1 receptor = 增加心输出量 a receptor = 升高血压,DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986,健康人应用多巴胺的效应,Seri et al, Eur J Pediatr; 1984,新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood

22、Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0 2 4 8 (g/kg/min),0 2 4 8 (g/kg/min),*,Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery (MCA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(23/23) (23/23),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min) 对收缩压和 MCA 搏动指数的影响,Control Dopamine Control Dopa

23、mine,Seri et al, Pediatr Res; 1993,多巴胺对低血压新生儿MCA阻力指数的影响,*,Mean Blood Pressure Renal Artery (RA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(a),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min)对血压和肾动脉PI的影响,(23/23) (23/23),*,(b),Control Dopamine Control Dopamine, 0.5 g/kg/min,多巴胺受体, 4-8 g/kg/min, 肾、肠、冠状动脉舒张

24、肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应, 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha 受体, 血管收缩 正性肌力 代谢效应,Beta 受体, 正性肌力 (直接和间接) Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应,早产儿多巴胺的剂量依赖效应*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治疗

25、(多巴胺和多巴酚丁胺),肾上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopami

26、ne+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,肾上腺素的作用机制,肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺的效应,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Outp

27、ut,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,心肌功能异常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III

28、 Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has se

29、rotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用机制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治疗低血压 (多巴胺和多巴酚丁胺),Control D

30、opamine Dobutamine,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure (mm Hg),Left Ventricular Output (ml/kg/min),* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance (dynes/sec/cm5/m2),C DA DB,N=20 Dopamine = 12 g/kg/min Dobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch Dis C

31、hild; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,*,*,总结,多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。 多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强 肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好,胎龄 生后日龄 潜在的病理生理变化和疾病严重度 病因/类型/休克时期 血管活性药物的的药代动力学 炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态,影响治疗的因素,发病率：5.59%(54/966住院病儿）,分度及死亡分布 病人数（%） 死亡

32、数（%） 病死率（%） 轻度 3(5.5) 1(3.7) 33.3 中度 17(31.5) 7(25.9) 41.2 重度 34(64.0) 19(70.4) 55.9 合计 54(100) 27(100) 50.0,不同疾病的休克发生率 病 名 住院数 休克病人数 休克发生率(%) 占休克病人比(%) 窒 息 177 18 10.17 33.3 硬肿症 90 18 20.0 33.3 肺 炎 133 3 2.26 5.56 败血症 70 5 7.14 9.26 先心病 19 2 10.58 3.70 低血容量 17 8 47.10 14.81,不同病因引起休克的病死率 硬肿症 心源性 低血容量性 感染性 休克病人数 18 20 8 8 死 亡 数 10 13 2 2 病死率(%) 55.6 65.0 25.0 25.0,问题?,