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1、手术室的差错事故,荣昌棠城医院麻醉科,-刘强 2015.12.15,差错事故常见原因,病人差错 异物遗留 意外伤害 术后感染,病人差错,接错患者和手术部位错误 术中用错药、输错血 与标本有关的差错,手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时, 未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位， 错把健侧当成患侧进行手术。,患者、体位错误,案例,案例1：脑科手术做错部位,美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前
2、来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者术后情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。,防范措施,防止接错患者和开错手术部位 （1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名
3、称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。,术中用错药、输错血,用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药、剂量错误和输血错误。,案例,案例2：手术台上患者输错血,43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当日下午
4、1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。,防止错用药物和输错血 （1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。
5、（3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。,与标本有关的差错,洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。,防止标本错误 术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。,差错事故常见原因,病人差错 异物遗留 意外伤害 术后感染,异物遗留,常见异物遗留的原因,1. 器械敷料清点不清 2. 器械
6、准备不全 3. 清点制度不规范,物品清点不清的因素,1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。 2：管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。 3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清并影响手术的进程。 参考中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会,器械准备不全,1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、
7、螺帽松动、短缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异物遗留在病人体腔内。,清点制度不完善,1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、不及时。,2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。,3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的几率。,案例1 引
8、流管遗留,2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术，术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。,案例2 遗漏纱布,2007年胆囊手术，2015年剖腹探查出纱布一条,防治措施,1、建立完善手术室安全管理制度， 确保手术室护士在工
9、作中有章可循，提高手术室工作的有序性，保证手术病人围手术期的安全，杜绝护理差错、事故的发生。,2.保证手术器械完好，用物准备齐全 根据手术方式充分准备适宜的手术器械、用物，保证手术器械、敷料性能良好、质量过关，对陈旧、已损坏的器械及时更换，防止因器械、敷料的质量问题造成异物遗留的风险。,3、严格执行手术清点制度，及时记录 手术前，闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件物品的数目，检查器械是否完好, 螺丝是否松动，并详细记录在护理记录单上；手术过程中添加的物品及时记录。,4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方， 便于核对,任何人未经允许不得拿出
10、手术间。,5、手术意外、术中大出血时器械护士要牢在胸腹或 深部组织填入的纱条、纱垫或留置的止血钳的数目， 防止遗留。,异物遗留,手术中异物遗留在病人体内，将会给病人带来极大的痛苦，往往需要再次手术将异物取出，有时甚至危及生命。所以严防异物遗留保证病人安全是手术室医护人员共同的责任。,差错事故常见原因,病人差错 异物遗留 意外伤害 术后感染,手术中的意外伤害,一.人为原因 二.器械原因 三.自然原因,常见意外伤害分类,案例1：手术中发生感染,1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重 的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成 重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响 。 此次感染是
11、以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染 原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌 效果 。由于此事件性质恶劣，最终导致医院倒闭。,案 例,案例2：手术中电刀烫伤病人,案例,案例3：手术中断电造成感染 去年，蔡先生腹痛在罗村医院查出患“先天性巨结肠症”，7月5日早上9时开始在该院施行“巨结肠切除术”。11时左右，医院突然停电，手术被迫暂停，一直到12时才恢复供电继续手术 ，一个星期后手术部位感染，蔡先生被送往医院抢救，家人一度收到病危通知书，此后一年，感染四次险丧命。医院赔付病人50多万，给医院造成重大损失。,防范措施,手术中防止人为原因造成感染 （1）全体医护人员应加强无菌观念，熟练无菌技
12、术，严格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬。,（2）一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术，发现时应立即纠正。有违犯无菌技术之处，一经指出，任何人不得争辩，并应立即纠正。,（3）凡泡于消毒液内的器械，如刀片凿子等，应在盒外注明消毒完毕的时间。,（4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。,手术中防止器械原因给病人造成伤害,1、手术前护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。,2、施行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在手术前一日亲自检查是否备齐、适用。,3、在进行重要手术步骤前，手术者应先
13、检查器械是否适用。发现有坏损器械，应交巡回护士处理。 4、应备有急用的器械单包。,手术中防止自然原因造成伤害 （1）手术室内使用电炉、酒精灯等，要远离乙醚、氧气等，以防爆炸 （2）注意做好预防火灾的应急措施,（3）手术室内应配有自备发电机和蓄电池等应急电源 （4）应有完善的自然灾害逃生方案及措施,差错事故常见原因,病人差错 异物遗留 意外伤害 术后感染,术后感染,术后感染的相关 因素有哪些呢？ 如何预防呢？,术后感染,病人的因素 手术的因素 术部的污染,数据统计,a 50%,d 35%,c 10%,b 5%,a 病人因素,b 空气污染,c 器械的消毒,d 医护人员手卫生、无菌操作,感染与年龄（
14、老人、婴幼儿多见）、性别（男女）、患者自身免疫力、自身排异反应、肥胖、营养不良、慢性消耗性疾病、原有感染、吸烟等不良嗜好、药物（放化疗药物）、术前住院时间有关。 -参考： 中华护理学会第16届手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）,病人的因素,1.术前备皮、术部消毒：术前备皮时皮肤被刮破，最常见胫 腓骨部位及皮肤凹陷部位，骨折后石膏固定的患肢未能进行基本的清洗，手术部位的毛发过长。术部消毒范围过小，不完全，备皮时间过早。,手术的因素,2.手术部位、长度、深度、时间：术部切口过大，暴露时间过长，组织损伤严重。,3.药物、引流、敷料：滥用抗生素，使病原菌耐药性增强，引流不畅，引流液反流。,4.术中
15、输血：血液不和要求，含有传染病的病原体。,-参考： 中华护理学会第16届手术室护理学术交流会议（大会资料）,手术室环境：手术室的摆放、 手术设备的消毒及 室内空气质量不合格,专科手术间物品准备不充分，手术间卫生清洁不到位。温度湿度不合格，阴暗潮湿环境利于病原微生物的生长。手术室布局不合理， 不符合功能流程，医疗垃圾的处理不得当。,术部的污染,手术用物：手术患者未能着病号服，消毒灭菌溶液等未达到合格要求，手术器械未灭菌或被污染、器械的重复使用，物品超出有效期。敷料未达到无菌，或污染后为及时更换。,手术工作人员：手卫生不合要求，未严格遵守无菌操作，消毒隔离制度，手术工作人员的感染传播，着装不合理、
16、术中人员流动。,案例分析,案例一,深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件,深圳市妇儿医院于1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查原因为该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，但戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时。并且现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人
17、主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理，并进行了巨额赔偿，导致医院倒闭。,案例分析,案例二,2008年西安发生新生儿严重医院感染事件,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现术后感染，8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经调查新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明
18、显污染。事件发生后，撤销医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。并将该事件通报全省。,1、做好术前病人的准备：尽量缩短患者住院时间，做好术前检查，治疗感染、慢性疾病，糖尿病者应控制后再给予手术。纠正水电解质、营养失衡,纠正不良嗜好。增强患者抵抗力。术前24h内给病人准确备皮,最好在术前4h，防止皮肤损伤，或根据需要给予肠道准备。,2、合理使用抗生素：对于手术时间过长（超过3h）、失血 量过大（超过1500ml）和涉及空腔脏器的污染切口手术除了术 前2h使用抗生素外，在切皮前30min内选择合理种类和合理剂 量的抗生素。对
19、于一类切口的患者及早手术，术后3d及时停止 使用抗生素。,3、强化手术工作者的卫生：强化洗手的时间和方法，配 备先进的洗手设施、干手设施和手部消毒灭菌剂。正确着装， 医务人员患有皮肤感染或呼吸道感染疾病者不应当参加手术， 术中严格遵循无菌技术操作原则，工作中强化慎独理念。,4、手术过程中：手术中严格遵守无菌操作，消毒隔离制度，已污染或疑污染时必须更换，严禁跨越无菌区。铺巾后使用无菌手术粘贴巾保护皮肤表层。尽量缩小手术切口的范围和暴露时间，轻柔操作，减少组织损伤。一次性器械严禁反复使用，防止交叉感染。注意术者保温。使用合格的药物，血液制品。,5、加强手术室环境管理：手术间布局合理，严格划分三区，
20、洁污 分流，严格按照层流手术间的级别安排相适宜的各科手术，各区供应物品相对固定，急诊手术和感染手术安排在最外面的负压手术间，限制手术间的参观人数禁止互窜手术间。定时对手术间回风口的过滤网进行清洗，检查高效过滤网的送风功能及温湿度，手术室的空气监测。手术室的工作区域，每24 h清洁消毒1次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。加强洗衣房的管理，保证手术衣干净整洁，完好无损。手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用同一种消毒剂导致微生物的耐药性。,6、术后加强术部护理：确保引流通畅，防止逆流，及时更换无菌敷料，严密观察术后病情变化，及时合理
21、用药。,7、术后器械管理：对于手术器械先初步清洗，后交由消毒供应中心自动清洗机清洗、烘干后人工打包、高压灭菌后经清洁通道传递至手术室无菌物品间。定时做无菌物品的无菌试验监测。,8、医疗废物的处理：术后接触患者血液、体液和分泌物的敷料装入黄色塑料袋（有传染病者在袋口外注明焚烧处理），避免对地面的污染所造成的交叉感染，术后术者戴手套的手不可随便触及任何清洁的物表，器械车及器械台用专用抹布蘸含氯消毒剂擦拭，锐器装入专用的利器盒由专人处理。,-参考： 中华护理学会第16届手术室护理学术交流会议（大会资料）,安全是手术室永恒的主题，细节决定成败。为患者提供一个安全舒适的环境，我们应该规范手术中的每个细节，加强手术室新上岗人员的培训，加强质量控制。保障患者安全是每个手术室医务工作者义不容辞的职责。我们要严格要求自己，为患者保驾护航！,