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1、1,手足口病知识与防控措施,彭浩 潜江市中心医院感染性疾病科 2016.4.25,2,手、足、口,3,内容,一、手足口病的定义 二、流行概况 三、病原学 四、流行特征 五、临床表现 六、实验室检查 七、诊断 八、鉴别诊断 九、处置流程与治疗 十、预防控制措施,4,一、手足口病的定义,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是由多种肠道病毒引起的常见传染病 多发生于5岁以下的婴幼儿 多数患者以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹、溃疡为主要特征 少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症患儿预后良好,一般57自愈,5,二、流行概况,全球性传
2、染病，世界大部分地区均有此病流行的报道: 1957年在加拿大首次报告 1958年加拿大obinson从患者粪便和咽拭中分离出柯萨奇A组16型（CoxA16),同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原 1972年美国首次分离出EV71病毒,6,国内流行情况,1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例。 2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡.,7,8,三、病原学,引发手足口病的肠道病毒有20多种，均属
3、于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71），埃可病毒等。 最常见为CoxA16及EV71型。,9,CoxA16病毒 科萨奇A组16型病毒是2008年之前的主要致病病毒 ，该病毒引起的手足口病病情不是很重，几乎没有死亡病例的病毒。 其他 此外，还有百分之几到百分之十几的手足口病患者是由其他病毒感染引起的，这些病毒的毒力介于科萨奇A组16型和EV71之间。,10,EV71病毒 是2008年以后报道的一种新型病毒，被称为肠道病毒71型，简称EV71，该病毒现在感染引起的手足口病越来越多，比科萨奇A组16型的毒
4、力要强的多，引起了大量普通病例，其中少数重症的病例病情非常严重，并且导致了部分病例的死亡。,11,肠道病毒的生物特性,属于RNA病毒 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50 可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 可存活1年，在- 20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,12,四、流行特征,流行环节：传染源、传播途径、易感人群。 流行季节,13,传染源,人是已知的唯一宿主及传染源。 流行期间，患
5、者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,14,传播途径,消化道：粪-口传播。 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。 医院感染亦是造成传播的原因之一。,15,易感人群,普遍易感，显性：隐性=1：100 患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力
6、，人群可反复感染。,16,流行季节,一年四季均可发病，以夏秋季4-9月多见，冬季的发病较为少见。,17,肠道病毒的生物特性,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播. 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。 病毒在50 可被迅速灭活，病毒在4 可存活1年，在- 20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,18,五、临床表现,手足口病的潜伏期为2-10天，平均3-5天， 病程一般为7-10天。,19,临床表现,普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性
7、红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,20,手足口病皮疹的 “三个四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位 。 四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。 四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。,21,22,23,24,25,26,27,28,临床表现,重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查
8、体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,29,临床表现,重症病例（神经源性肺水肿） 早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧
9、或双肺大片浸润影。,30,临床表现,神经源性肺水肿 （Neurogenic pulmonary edema NPE ）:在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿。,31,临床表现,血性泡痰,呼吸浅促、呼吸困难,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,口腔疱疹皮疹发热,精神差嗜睡 易惊,32,六、实验室检查,血常规：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 血生化：部分病例可有轻度谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物
10、正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。,33,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。,34,七、诊 断,临床诊断 -在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴 幼儿多见。 -发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 -极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难， 需结合病原学或血清学检测进行诊断。 若无皮疹，临床不宜
11、诊断为手足口病,35,诊断,确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。,36,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部
12、罗音等。 休克等循环功能不全表现。,37,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 血压高或降低。 外周血白细胞计数明显增高。 血糖高。,38,八、鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,3
13、9,鉴别诊断,其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检测做出诊断。,40,鉴别诊断,脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,41,鉴别诊断,肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等
14、呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,42,鉴别诊断,爆发性心肌炎 以循环障碍为只要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,43,九、处置流程,门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重 询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统机肺部体征。,44,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进
15、行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。 收治医院应具备相应的处置能力！,45,治疗（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。 做好患儿家长告知工作。,46,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候 认真的观察病情变化极为重要。 高水平的救治手段,47,重症病例治疗
16、原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球,48,重症病例（严密监测）,生命指征 瞳孔、浅反射 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/磁共振 有条件CVP、ABP监测,49,治 疗（重型）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。 酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。 酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2
17、g/kg，分25天给予。 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,50,治 疗（危重型）,保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。 降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。,51,治疗（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气。 适当给予镇静、
18、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP（呼吸末正压），不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。 以后根据血气随时调整呼吸机参数。,52,治疗（危重型）,降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。 糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。 静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物
19、。 室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。,53,治疗（危重型）,镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 保护重要脏器功能。 继发感染时给予抗生素治疗。,54,中医药治疗,普通病例 肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在
20、疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,55,中医药治疗,重型病例 毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,56,中医药治疗,危重型病例 心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮
21、热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 中成药：参麦注射液、参附注射液等。,57,中医药治疗,针灸按摩 手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,58,十、预防控制措施,手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍 易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的 卫生是预防本病感染的关键。,59,15字防病口诀,洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”,60,预防控制措施,(一)个人预防措施 1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗
22、手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童; 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物; 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗; 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被; 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,61,对玩具、餐具、毛巾等物品用50度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸3分钟消毒。,62,家长不
23、要成为传染源,想让孩子远离手足口病，千万不要忽视切断成人的感染源。建议家长回到家里后能换上干净的家居服，并用消毒液清洗双手，然后再和幼儿接触。切记，成人被病毒感染后，由于抵抗力比较强，或因曾经感染过而获得了免疫力，因此不会发病。但在接触孩子的过程中，却能把病毒传播到孩子身上。尤其是在给孩子喂食的过程中，更容易把病毒传染给孩子。,63,正确洗手法,1.用水湿手,2.打肥皂,3.搓手掌,4.擦手背,64,正确洗手法,5.擦指缝,6.转大拇指,7.抓手心,8.擦手腕,65,正确洗手法,12.用干净卫生的干毛巾擦干手,9.用自来水冲净,10.冲干净手后双手捧水,11.用捧的水冲洗水龙头,66,预防控制
24、措施,(二)托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施 1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风; 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒; 3. 进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手; 4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒; 5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯; 6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理; 7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。,67,医疗机构的
25、预防控制措施,防止院内交叉感染是关键！ 1.实行预检分诊，专辟诊室（台），引导发热出疹患儿就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式； 2.医务人员诊疗、护理每一位病人前后，应认真洗手或对双手消毒； 3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；,68,4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗。 5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。 6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。 7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。,医疗机构的预防控制措施,69,得了手足口病后能不能上学？,得了手足口病后不能上学，要隔离治疗。 注意：隔离期小孩最好留在家里，不要在外面跟邻居的小朋友玩。,70,隔离的患儿什么时候可以回校？,解除隔离时间：通常要手足口病的症状消失后或自发病之日起2周，并经过当地的社区卫生服务机构的防疫医生核实，开具健康证明才能复课。,71,谢谢！,