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1、新生儿访视,山东省妇产医院儿童保健中心 倪晨曦,新生儿访视,访视次数不少于2次 对高危新生儿酌情增加访视次数,初次访视,时间和地点：新生儿出院后周内，在新生儿家中进行 工作人员填写新生儿访视记录和山东省儿童保健手册 了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等 观察家居环境，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等,初次访视,对新生儿进行体格检查，测量体温 根据新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导 若发现危重症状，及时转诊 如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到基层医疗卫生机构补种。,初次访视询问和观察,与家长沟通，建立良好
2、关系。 家庭一般情况：按照新生儿家庭访视记录表项目填写。注意观察家居环境，如卫生、温度、湿度、光线等。,初次访视询问和观察,围产期情况,母亲分娩年龄：注意有无年龄过小（20岁）、过大（35岁）。 孕期健康状况：注意有无妊娠期高血压、糖尿病及其他异常，如感染、胎盘异常、胎膜早破、胎儿宫内窘迫，孕母是否有吸烟、酗酒史、血型为Rh阴性等。 孕周：注意有无早产（孕周37周）、过期产（孕周42周）。 出生时情况：注意有无羊水污染、胎位不正、胎头吸引、难产等。,初次访视询问和观察,新生儿一般情况,注意有无窒息 轻度：Apgar评分4-7分 重度： Apgar 评分0-3分 先天畸形 出生时体重（2500g
3、为低出生体重，4000g为巨大儿） 出生身长，吃奶、睡眠、大小便、黄疸。,初次访视询问和观察,新生儿的一般情况,预防接种情况：新生儿在出生时是否接种了卡介苗，出生后24小时内是否接种了第一剂乙肝疫苗。 新生儿筛查和听力筛查：询问在出生时是否进行了苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症的筛查，以及听力筛查，若没有，督促家长尽快到出生医院或妇幼保健机构接受筛查。,初次访视体格检查及处理,新生儿整体情况 皮肤、四肢、头部、眼、耳及听力、口腔 颈部、胸部、腹部、外生殖器及肛门 髋关节、脊柱、原始反射,初次访视体格检查及处理,新生儿整体情况,观察新生儿的整体情况，如精神、面色、呼吸、活动等，必要时测量体温、
4、呼吸次数、心率。,初次访视体格检查及处理,新生儿整体情况,需要转诊的情况： 体温超过38.5。 物理降温4小时无效。 体温低于35。 不吃奶。 呼吸频率过快，超过60次/分。 出现呼吸暂停：呼吸停止时间超过20秒。,初次访视体格检查及处理,新生儿整体情况,需要给予针对性指导的情况： 物理降温的方法：温水擦浴。 呼吸暂停的紧急处理：托背、刺激足底。,初次访视体格检查及处理,皮肤,注意检查有无胎记和色素异常，有无黄疸、紫绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。浅表淋巴结有无肿大。,初次访视体格检查及处理,皮肤需要转诊的情况,黄疸：经皮测黄疸数值大于1
5、2-15mg/dl，或者目测躯干下半部及大腿以下皮肤仍有黄染（估计值11.81.8mg/dl）。 血管瘤：出现并发症，如溃疡、出血、感染、压迫症状等，或者突然迅速增长。 咖啡牛奶斑数量超过6个，大小超过0.5cm。 色素减退或脱失：面积迅速扩大，或连续出现多处皮损。 新生儿硬肿症。,初次访视体格检查及处理,皮肤需要指导的情况,皮肤皱褶处潮红或糜烂：注意清洁干燥，如何用药。 黄疸：经皮测黄疸数值小于12mg/dl，或者目测仅躯干上半部以上皮肤黄染（估计值8.91.7mg/dl），没有其他异常症状和体征。给予茵栀黄口服，随诊。无效时转诊。,初次访视体格检查及处理,四肢,检查肌张力，四肢活动及对称性
6、，锁骨骨折，不正常手指（足趾）数目及赘肉，畸形足。 需要转诊的情况：四肢畸形、骨折。 需要给予针对性指导的情况：肌张力高，建议多做被动操；肌张力低，建议加强拉坐、俯卧抬头、竖头的训练。,初次访视体格检查及处理,头部,头围：约34厘米。 囟门：前囟约22厘米，有无隆起、凹陷、过大（33厘米）、过小（11厘米）；后囟是否已闭合或很小。 颅缝情况：有无颅骨重叠、骨缝过宽、颅骨软化。 头颅血肿：是否机化，有无颅内出血的症状。,初次访视体格检查及处理,眼睛,外观有无异常，瞳孔颜色，与成人是否有目光接触，眼球能否随物体转动，球结膜有无出血，睑结膜有无充血，是否有溢泪、溢脓，是否有持续性斜视。,初次访视体格
7、检查及处理,眼睛需要转诊的情况,睑结膜充血，或分泌物过多，用托百士滴眼无效。 持续性斜视。 婴儿与成人没有目光接触，瞳孔无对光反射，眼球不能随物体转动。 瞳孔发白，怀疑先天性白内障。 早产，出院时没有进行视力筛查，应尽快到医院进行筛查。,初次访视体格检查及处理,耳和听力,外耳有无畸形，外耳道有无异常分泌物，检查婴儿对摇铃声的反应。 需要转诊的情况： 对较大的声音、摇铃声没有反应。 出生时听力筛查未通过，提醒家长及时到医院复查。,初次访视体格检查及处理,口腔,不正常的特征（如唇腭裂、高腭弓），有无口炎或鹅口疮。高腭弓可存在于正常状态，也可见于众多的综合征中，需转诊。,初次访视体格检查及处理,口腔
8、需要指导的情况,鹅口疮：局部涂沫制霉菌素糊或者冰硼散，小苏打清洗口腔，口服肠道益生菌制剂，注意奶具的清洁消毒。无效时转诊。 口炎：注意口腔的清洁，局部涂沫金达液、冰硼散等。无效时转诊。,初次访视体格检查及处理,颈部,有无异常包块，如有包块需转诊。 颈部肌肉紧张度：左右不一致，伴有头面部持续性偏向一侧，需要指导家长注意纠正，及时进行推拿治疗。,初次访视体格检查及处理,胸部,胸部：检查胸廓外观有无畸形，心脏及肺部听诊有无异常。 需要转诊的情况： 胸廓畸形。 心脏杂音：需要随诊或做心脏B超明确诊断。 肺部呼吸音异常。,初次访视体格检查及处理,腹部,检查脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或
9、肉芽。单纯脐疝，若直径小于2cm，可观察至2岁。腹部触诊注意有无肝脾肿大。,初次访视体格检查及处理,腹部需要转诊的情况,若出生后即不能自然排便，且腹胀严重，常伴有呕吐，怀疑先天性巨结肠时需转诊。 肝肋下大于2cm，边钝质韧。 脾肋下可及。,初次访视体格检查及处理,外生殖器及肛门,检查外生殖器及肛门外观有无畸形，男婴睾丸是否已降入阴囊，有无阴囊水肿，女婴是否有阴唇粘连，检查肛门口处有无红肿、包块、裂伤。,初次访视体格检查及处理,外阴需要转诊的情况,外生殖器或肛门畸形。 外阴颜色异常，怀疑先天性肾上腺皮质增生症。 女婴阴唇粘连。 肛周脓肿。,初次访视体格检查及处理,髋关节,检查双下肢是否等长，两侧
10、股纹、臀纹是否对称，ortolani征、barlow征、allis征是否阳性。双侧脱位者，还可能存在会阴部增宽。,初次访视体格检查及处理,髋关节Ortolani征,患儿仰卧，使其屈髋屈膝90度，检查者拇指放在患儿大腿内侧，食指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如果有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至90度，称为ortolani征阳性。,初次访视体格检查及处理,髋关节Barlow征,在做Ortolani征的基础上，如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再次脱位，再次有弹响和跳动声，称为Barlow征阳性（仅适用于新生儿）。,初次访视体格检查及处理,髋关节Allis征,A
11、llis征：婴儿仰卧，屈髋屈膝都为90度，两脚平放于床面，比较两膝高度，不一致时为阳性。,初次访视体格检查及处理,脊柱,检查有无脑脊髓膨出，骶尾部色素斑，隐性脊柱裂。如发现异常需转诊。,初次访视体格检查及处理,原始反射,觅食反射(rooting reflex)：用手指或奶嘴接触新生儿的面颊或嘴唇，婴儿会转头、张嘴、吸吮等寻找奶源的反射动作。,初次访视体格检查及处理,原始反射,拥抱反射（moros reflex）：又称莫洛反射。当婴儿仰卧时轻敲腹部或者使其瞬间失去平衡，婴儿会有双臂外伸、手掌摊开，而后双臂内收、手握拳，但是背部拱起的反射动作，这叫做拥抱反射。4个月时此反射仍存在为异常。,初次访视
12、体格检查及处理,原始反射,握持反射（palm grasping relex）：刺激初生婴儿手部，会引起婴儿手掌紧握刺激它的对象，称为握持反射。4个月时此反射仍存在为异常。,初次访视体格检查及处理,原始反射,颈紧张反射：婴儿因头位变化所诱发的姿势反射。将婴儿的头转向一侧，停留几秒，便可看到同侧的肢体伸展，对侧的肢体屈曲，摆出拉弓射箭的姿势，称为颈紧张反射。生后3个月左右消失。,初次访视指导,喂养指导 护理指导 针对性指导,初次访视指导,喂养指导,了解母乳喂养情况。亲自观察一次母亲哺乳的全过程。首先了解母婴出院后母乳喂养情况，指导母亲喂养的时间和次数以婴儿需要为准，一昼夜不应少于8次。 如婴儿体重
13、平均每日增加20g以上，小便次数每日10次以上(或100-300ml/日)，则视为哺乳量充足。每次哺乳，吸空一侧乳房后再吸另一侧，以利于体重增长。,喂养指导,注意哺喂时是否是孩子的胸贴着妈妈的胸，腹贴着妈妈的腹，鼻子对着妈妈的乳房，纠正其错误和不适宜的行为。 及时了解母亲对哺乳的疑虑，热情鼓励，减少焦虑。当母亲感到奶水不足时，应耐心传授促进乳汁分泌的方法，,初次访视指导,喂养指导,指导母亲喂奶前须洗手，清洁乳房及乳头。 帮助母亲分析母乳不足的原因。不要轻易添加配方奶粉。 指导母亲哺乳期的营养、睡眠，并嘱咐其丈夫和家庭成员关心和支持母乳喂养。,初次访视指导,喂养指导,新生儿生后15天时开始口服维
14、生素D。纯母乳喂养的足月儿，每日补充维生素D400-500IU，钙元素100mg/日。混合或人工喂养儿，根据奶粉量调整维生素D的补充量。,喂养指导,及时发现母亲乳头异常（乳头凹陷、平坦、皲裂等）， 并给予妥善处理。 教育哺乳期母亲勿穿化纤类的内衣和胸罩，并要注意勤换洗。 要戒烟、戒酒。 如果母亲患病需要服用药物，一定要在医生指导下使用。,母亲饮食,饮食上要讲究营养均衡，可以适当多喝些汤。 宜多吃些鱼、肉、鸡蛋、核桃、蔬菜、水果等食品，忌过荤饮食。 要多喝水、牛奶、果汁，不宜多喝含咖啡因的饮料。 不宜吃辛辣及燥热性食物。,初次访视指导,护理指导,保持室内卫生，空气新鲜。 注意保持新生儿皮肤清洁。
15、 新生儿的一切用具要经常煮沸消毒。洗脸与洗臀部的毛巾、盆要分开。 宣教不要给新生儿挤奶头，不要擦口腔，不要擦马牙等。,初次访视指导,护理指导,新生儿期尽量减少亲友探望，避免交叉感染。 指导母亲落实各项护理措施，必要时做哺乳方法、给新生儿洗澡、换尿布、包裹新生儿等示教。 进行婴儿抚触、被动操的操作指导。 提醒家长不要随便给新生儿用药（包括西药、中草药、中成药），有病要在医生的指导下治疗。,初次访视指导,针对性指导,卡介苗的接种反应：局部破溃流脓。 洗澡后，可以用75%的酒精局部消毒。 同侧腋窝淋巴结肿大，需随诊。,初次访视针对性指导,溢奶,指导母亲注意哺乳时含接好乳头。 婴儿进食不宜过多，喂奶后
16、竖起婴儿轻拍背部，进食后即睡觉应采取右侧卧位。 如果连续呕吐并混有黄绿色胆汁，腹胀，同时伴有高热应转诊。,初次访视针对性指导,打嗝,指导家长给婴儿喂些温开水 或者抱起轻拍背部，或者刺激足底，让宝宝轻轻哭两声，打嗝就会停止。,初次访视针对性指导,斜颈,用毛巾或薄褥子依住婴儿头颈倾斜的一侧，使婴儿颈部保持正位。 每天给婴儿做转头的被动操，先将婴儿两侧肩部固定，然后请另一成人将婴儿下颌向着病侧转动，头部向正常的一侧转，每天做2-3次，每次转动5分钟左右，注意动作要轻柔。无效时转诊。,初次访视针对性指导,单纯脐疝,尽量避免婴儿由于哭闹、咳嗽、便秘引起的腹压增高， 婴儿哭闹时可用手压住脐环，使脐疝不膨出
17、，可防止脐环进一步扩大，4-5个月后，可通过练习拉坐促进腹直肌发育，以促进愈合。 随着年龄增加，脐疝多能自愈，两岁以上仍不闭合或者疝孔过大者（直径大于2厘米）可手术治疗。,初次访视针对性指导,黄疸,满月时黄疸仍未退，伴有呛奶、口吐泡沫、咳嗽，并进行性加重，或者皮肤、脐部感染者，需转诊。,初次访视针对性指导,鼻塞：注意温度和湿度，注意密切观察。 湿疹：注意避免湿热刺激、过敏因素，加强皮肤护理，指导用药。 臀部糜烂：注意臀部皮肤护理，尿布的选择，指导用药。,初次访视针对性指导,哭闹：寻找婴儿哭闹的原因。生理需要如饥饿、大小便等，心理需要如想让人抱，病理原因如肠痉挛、中耳炎等。 马牙：由口腔黏膜上皮
18、细胞积聚形成。马牙无需处理，叮嘱家长不要擦、不要挤，避免感染。,初次访视针对性指导,新生儿肺炎,指导家长监测婴儿体温、呼吸次数。 避免呛奶、上呼吸道感染。 如果婴儿出现呛奶、口吐泡沫、咳嗽并逐渐加重，及时转诊。,初次访视针对性指导,低血糖,大多数低血糖的患儿无临床症状，少数可出现喂养困难、嗜睡、青紫、哭声异常、颤抖、震颤，甚至惊厥等非特异性症状。 对于存在高危因素的新生儿，如早产、开奶晚、糖尿病母亲、寒冷损伤等，应指导家长加强喂养，必要时口服葡萄糖水，有条件的可监测血糖，无效时转诊。,初次访视针对性指导,出血症,轻者表现为皮肤瘀斑或少量出血，脐带残端渗血；重者表现为皮肤、消化道等多脏器出血，颅
19、内出血常是致命的。 纯母乳喂养儿，母亲应口服维生素K120mg/次，每周2次，婴儿满月随访时最好再次肌注维生素K15mg。出血严重者需住院治疗。,满月访视,新生儿满28天后，结合乙肝疫苗第二针在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行随访。 重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸情况等。 对新生儿进行体格检查、测量和发育评估，指导维生素D等的及时合理补充。 对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。,满月访视的内容,询问和观察 体格检查及处理：基本同初次访视 预防接种 指导 随访：对建议转诊的婴儿，两周后电话随访，询问是否已就诊，记录就诊结果。,满月
20、访视询问和观察,询问新生儿一般情况，尤其是生后2-3周或更早出现呕吐，进行性加重，呈喷射状，吐出物为奶和奶凝块，不含胆汁，怀疑幽门狭窄时应转诊。 观察新生儿的面色、精神、活动情况。,满月访视体格检查及处理,测量身长、体重、头围。 若体重增长低于600克，为体格发育异常，指导喂养，一个月后复查。,满月访视体格检查及处理,婴儿发育评估,视力：眼球水平追随运动物体可以到中线。 听力：有惊跳反射，能够对较大的声音作出反应。 行为：俯卧时双腿屈曲，头能抬起，但瞬时落下，转头。 社交：跟视行人，或能自发的微笑。 发射：原始反射仍然存在。 对于发育评估偏离的婴儿，指导家长加强训练。,满月访视需要转诊的情况,
21、黄疸持续时间过长（14天），或者黄疸消退后又出现，或者四肢发黄。 上眼睑下垂，可能是先天性上睑下垂。 其他在社区中心无法做进一步处理的情况。,满月访视,预防接种,接种第二剂乙肝疫苗 预约脊髓灰质炎疫苗第一剂。,满月访视指导,鼓励母亲尽量坚持母乳喂养。 了解家长给婴儿添加维生素D和钙的剂量，给予正确的指导。,满月访视指导,指导家长促进婴儿能力的发展,动作方面：将婴儿竖抱练习竖头，将其俯卧练习抬头，练习拉坐训练头的控制能力。 视听刺激：利用各种方式进行视、听刺激，以促进新生儿视听能力的发展。,满月访视指导,指导家长促进婴儿能力的发展,和成人的交往：家长学会辨别婴儿的不同哭声，以便更好的理解婴儿，对
22、婴儿需求的理解将有助于提高宝宝的智能发育。,满月访视指导,指导抚触。 鼓励家长自新生儿满月起开始经常带孩子到户外活动。,婴儿抚触的方法,抚触可以促进母婴情感交流，使婴儿肌肉协调，全身舒适，心情愉快信心增加而且安静入睡，促进新生儿神经系统的发育，加快免疫系统的完善，提高免疫力，加快新生儿对食物的吸收。 婴儿抚触的顺序：面部胸部腹部上肢下肢背部,抚触的注意事项,确保抚触时不受打扰，可播放一些柔和的音乐帮助彼此放松。以每日3次，每次15分钟为宜。 选择适当的时间进行抚触，当婴儿觉得疲劳、饥饿或烦躁时都不适宜抚触。 抚触最好在婴儿沐浴后或给他穿衣服时进行，抚触时房间需保持温暖。 抚触者的双手要温暖、光
23、滑，指甲要修平、无倒刺，不要戴首饰。,抚触的注意事项,抚触前需温暖双手，可以将婴儿润肤液倒在掌心，先轻轻抚触，随后逐渐增加压力，以便婴儿适应。 抚触时可以一边做按摩，一边看着孩子的眼睛，与婴儿说话，细语交流，增加亲子感情。 做操时左侧多做一些，右侧少做一些，这样可以促进右脑发育，与左脑进展相辅相成，有利于右脑潜能的开发和智力发育。,早产儿护理,社区医生应增加对早产儿和低出生体重儿的访视次数。访视的次数根据新生儿的具体情况而定，体重在2000克以下或体温不正常、生活能力差者，酌情增加访视次数。对于这类新生儿给予额外的指导。 喂养指导 保温指导 护理指导,喂养指导早产儿,必须强调母乳喂养。 对吸吮
24、力弱的孩子，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数；观察体重的增长。 对32周以内的早产儿，每次滴管喂养前，母亲可将小手指（洗净后）放入早产儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。 注意食具和手的卫生,保温指导早产儿,定时测体温：每46小时测一次，作好记录（每日体温正常应波动在3637之间）。 室温应保持在2426。在换尿布时，注意先将尿布(用暖水袋)加温。 新生儿保温可将热水袋或用装热水的密封瓶放在两床被之间（不能直接接触婴儿皮肤），以婴儿手足温和即为适宜。 无上述条件者，可将婴儿直接贴近成人身体保温。 体重2000克的婴儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28左右，盆浴水温应按体温调在3840为宜，一切浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将婴儿头部擦干。,护理指导早产儿,观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意黄疸、硬肿）及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常及时与社区医生联系或到医院检查。若需吸氧或静脉输液须随时监测，应转诊至上级医院。 每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以免婴儿受凉。 注意更换婴儿的体位，定时翻身、侧卧。吃奶后应将婴儿头部侧向右边，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。 注意观察脐部情况。 新生儿满2周及28天时各测一次体重，但要注意保暖。对满月体重增长不足600克者应分析原因，进行指导，必要时转诊。,欢迎提出宝贵意见,