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1、狼疮性肾炎的诊断和治疗,广东省中医院儿科黄清明,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,系统性红斑狼疮的诊断标准 狼疮性肾炎的诊断标准 狼疮性肾炎临床分型 狼疮性肾炎病理分型 狼疮性肾炎临床活动指标 狼疮性肾炎病理指标 狼疮性肾炎临床与病理的关系 狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标 狼疮性肾炎的肾活检指针,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,狼疮性肾炎的分型治疗 狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案 免疫抑制剂的选择指针及反指针 狼疮性肾炎免疫抑制剂的疗程问题 狼疮性肾炎其他辅助治疗的选择 狼疮性肾炎中药的分型及分期治疗 狼疮性肾炎的随访方案,系统性红斑狼疮的诊断标准,狼疮性肾炎的诊断标准,狼疮患者有下列任一
2、项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎: 1. 尿蛋白定量0 、5/24或4/()。 2. 尿5个/(离心尿)。 3. 肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。 4肾活检异常。,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型,狼疮性肾炎的病理分型,病理分型参照标准: 型:正常肾小球: 光镜、免疫荧光和电镜均正常; 光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物。 型:单纯系膜病: 系膜区增宽和(或)轻度细胞增多; 系膜细胞明显增生。 型:局灶节段增生性肾小球肾炎: 活动性坏死性病变; 活动性和硬化性病变; 硬化性病变。,
3、狼疮性肾炎的病理分型,型:弥漫增生性肾小球肾炎: 不伴节段性坏死性病变; 伴节段性坏死性病变; 伴节段性活动性和硬化性病变; 伴硬化性病变。 型:弥漫膜性肾小球肾炎: 单纯膜性肾小球肾炎; 伴型病变(或); 伴型病变(、或); 伴型病变(、或)。 型:进行性硬化性肾小球肾炎。,狼疮性肾炎临床活动指标,狼疮性肾炎临床活动指标,说明：将710分定为重度活动，36分定为中度活动，13分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠),狼疮性肾炎的病理指标,LGN病理指数和慢性指数项目 活动指数 慢性指数 肾小球病变 1细胞增生 1肾小球硬化 2纤维素样坏死或核碎
4、裂 2纤维性新月体 3细胞性新月体 4透明血栓铁丝圈 5炎细胞浸润 肾小管间质病变 1单核细胞浸润 1间质纤维化 2肾小管萎缩,上述各项每项评分03分，纤维素样坏死和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高24分慢性指数最高l2分。 活动性指数升高是积极给予激素、免疫抑制药治疗的重要指征。慢性指数则与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动性指数轻至中度升高提示病情有可逆性，积极治疗后肾功能可好转或稳定；活动性指数和慢性指数均中度升高仍是积极治疗的强烈指征；活动性指数重度升高应积极治疗，但它反映肾脏结构有严重的活动性破坏，常可导致瘢痕形成。,狼疮性肾炎临床与病理的关系,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室
5、指标,肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、尿蛋白电泳、小管功能。 肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、血液系统、神经系统及心脏损伤，月经情况等。 狼疮活动性评分SLEDAI。,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,血液检查：血常规、肝功能、血清球蛋白及Ig、自身抗体ANA，AdsDNA，抗sM，多肽抗体谱，抗心磷脂抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，抗血管内皮细胞抗体(AECA)、血清补体(c3，C4，CH5o)、冷球蛋白、外周血CD4，CDsT淋巴细胞、CRP、ESR等。,狼疮性肾炎的肾活检指针, 尿蛋白10 g24 h； 血清肌酐水平98 m
6、olL(女性)或l15molL(男性)； 在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退。,狼疮性肾炎的分型治疗,根据临床分型治疗,1一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者,可参照病理型或型轻度给予治疗。 2一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者,可参照病理型、型或型治疗。 3临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击,而后参照病理型治疗。,根据病理分型治疗,型、型:按系统性红斑狼疮的常规治疗;当尿蛋白1/时,给予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。,根据病理分型治疗,型、型:泼尼松+免疫抑制剂联合应用。泼尼松:1.52/(),68周,根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为隔日),至相当于1015/或2
7、030,o时维持至少2年。初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击1530/(),3为1疗程,根据病情可间隔35重复13疗程。,根据病理分型治疗,【附】 免疫抑制剂:静脉冲击有2种方法可选择:(1)750/(2次),每月1次,共6次;继之为每23个月1次,至完全缓解1年,但不超过3年。(2)812/(),每2周连用2,总剂量达到150/时逐渐减为每3个月连用2,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连用2。无冲击条件者亦可给予口服或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)。,根据病理分型治疗,型:泼尼松11.5/(),逐渐减量至10/,维持12年。增生明显者按病理型、型治疗。 型:具有
8、明显肾功能不全者,予以肾替代治疗;如果同时伴有活动性病变,仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素的剂量问题：（成人） 小剂量：10-20mg/d； 中剂量：20-40mg/d； 大剂量：40-90mg/d,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,大剂量激素应用的指征有: 大量蛋白尿或进行性肾功能低下; 血清抗抗体及免疫复合物增高; 低补体血症; 肾活检病理改变为弥漫增殖型。 中剂量激素应用的指征：合并应用免疫 抑制剂,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素减量方案：（成人标准激素方案） 开始治疗阶段予泼尼松每日1 mgkg一15 mgkg，每日晨顿服，8周后开始减量，每周
9、减原用量的10 ，至小剂量(每日05 mgkg)改隔日早晨顿服，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量(隔日早晨0.4 mgkg)。,免疫抑制剂（细胞毒药物）的选择指针及反指针,甲基强的松龙,指针：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。 反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等,CTX,指针：活动性l N，肾功能有下降倾向者； 肾组织有活动性病变；大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐
10、药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用者。 反指针：感染（近两周内）、WBC3 000， CD4 T细胞200微升、肝酶升高、CTX过敏等。,MP与CTX双冲击,指针： (a)活动性IV a、IV b，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；(b)伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。IV c，IV d型病例不适合大剂量CTX。 反指针：感染、WBC3 000， CD4 T细胞200微升、肝酶升高。,MMF,指针：（a）所有活动性型LN尤其b、c及d；(b)合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒
11、药物者；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。（d）用其他治疗无效或反复发作者。,MMF,诱导期用药方案 MMF用法：起始治疗剂量20 gd连续应用6 mo后减量至15 gd，612mo后减至10 gd，再应用612 mo。注意：在WBC大于3 000或外周血CD4 T细胞200微升、无感染时才可开始MMF治疗。 以下情况可以调整MMF剂量：(a)体重50Kg者，起始剂量可为15gd；(b)治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；(C)治疗过程中出现WBC3 000 ，或外周血CD4细胞 200个ta，剂量减半；如WBC2 000m3，暂停MMF；(d)并发感染如
12、肺炎，MMF减至05d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。,免疫抑制剂的疗程问题,各免疫抑制剂疗程已表述如上。 CTX及MMF后治疗的问题：硫唑嘌呤维持1-2年，(每日2mgkg一25 mgkg)硫唑嘌呤的不良反应少见，甚至有报道在妊娠期应用也安全。,其他辅助治疗的选择,丙种球蛋白应用 对某些重症狼疮肾炎患者， 体质极度衰弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下，忌用环磷酰胺及激素者，并发全身性严重感染者， SI E合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。用法：0.4g/kg.d,连用2-5天为一疗程，下月可重复。,其他辅助治疗的选择,血浆置换与免疫吸附法
13、对危害生命的SLE， 暴发型狼疮， 急进性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征， 高度免疫活动者， 常规治疗无效者， 对激素或免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌证者可考虑应用。 抗凝问题,狼疮性肾炎的随访方案,患者需定期门诊随访，在最初6个月内每月复诊一次，此后根据病情每13个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测以下临床和实验室指标，评估疗效和副作用,霉酚酸酯 （MMF）,药代动力学：是于1896年自青霉属分离的具有免疫抑制作用的的抗生素,1998年在美国批准上市,主要用于器官移植抗排斥治疗是一新型免疫抑制剂,可用于自身免疫性肾脏疾病的治疗。口服后肝脏酯酶的作用下迅速被水解为有免疫抑制活性的霉酚酸(),
14、口服平均生物利用度达94%,吸收完全,个体差异小,无需监测血中浓度,主要通过肾脏排泄。肾中87%以无活性的酚化葡萄糖苷糖()形式排出,而仅1%。肾功能减退患者无需调整剂量。,霉酚酸酯 （MMF）,作用机制： 具有独特的免疫抑制作用,其作用机制是非竞争性(作用于辅因子部位,而非活化部位)可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的经典途径,对补救途径无影响。由于和淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞还具有补救途径,因而服用仅、淋巴细胞的和合成受抑制,由于抗原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径,因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。,霉酚酸酯 （MMF）,（续）对病理方面：对它可阻断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎症细胞浸润等。 对体液免疫和细胞免疫的影响：抑制者抗体产生和免疫复合物形成,对、及补体3、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑制活动,使肾组织内的免疫复合物沉积显著减少,同时还对功能亢进的细胞有更强的抑制反应,使细胞亚群恢复正常状态。,霉酚酸酯 （MMF）,优势：它无明显肝肾毒性和骨髓抑制,无高血压、骨质疏松、性腺抑制等副反应,感染发生率低,无明显近期并发症。,