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1、新生儿黄疸,新生儿黄疸,黄疸是新生儿中最常见的临床问题，也是争议最多的问题。尽管绝大多数新生儿黄疸的预后良好，但因未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可造成永久的后遗症，因此应引起临床充分的重视。,一、新生儿胆红素代谢特点,胆红素主要来源于衰老红细胞的降解，血红素在血红素加氧酶的催化下氧化成胆绿素a，然后再迅速被胆绿素还原酶还原成胆红素a，同时产生等量的CO，CO和循环中血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb），因此测定呼出气中CO和循环中COHb有助于评估胆红素的产生速率和预测胆红素的潜在毒性。新生儿胆红素代谢特点如下：,1.胆红素生产相对较多,新生儿的红细胞容量较多，寿命较短，仅
2、为成人的2/3，因此新生儿每天产生胆红素为成人的2倍。 还有25%的胆红素来自于非血红蛋白的血红素（如肌红蛋白、肝内游离血红素）和尚未成熟就在造血器官中破坏的红细胞，新生儿这两部分的来源出较多。,2.肝细胞对胆红素的摄取能力不足,胆红素与血循环中的白蛋白联结运送到肝脏，与肝细胞的可溶性配体蛋白（Y、Z蛋白）结合，进入肝细胞。新生儿由于肝脏配体蛋白缺乏，肝细胞对胆红素的摄取能力不足，Y和Z蛋白的活性要到生后5天才达到成人水平。,3.肝脏微粒体中形成结合胆红素的功能 缺陷,与配体蛋白结合的未结合胆红素被运送到肝细胞的光面内质网后，与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素，这需要葡萄糖醛酸移酶（UDPGT）的作
3、用，初生时UDPGT的活性不足成人的10%，因此是新生儿生理性黄疸的主要原因。出生后UDPGT活性迅速增加，至614周达到成人水平。,4.胆红素排泄缺陷,新生儿肝脏排泄胆红素的能力比年长儿差。 新生儿肠道菌群尚未建立，不能将肠道内的结合胆红素还原成尿胆素原和尿胆素排出体外。,5.“肠肝循环”特点,新生儿肠壁有较多的B葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素水解为未结合胆红素又被肠道吸收入血液循环，加重肝脏的胆红素负荷。,新生儿胆红素代谢特点,概括起来，新生儿胆红素代谢特点为肝脏胆红素负荷大和肝脏清除胆红素能力差。因此，60%足月儿和80%早产儿在生后第1周出现肉眼可见的黄疸，称之为“生理性黄疸”,二、新
4、生儿生理性黄疸,新生儿生理黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸。黄疸多在出生后第23天出现，第46天高峰，血清总胆红素（TSB）峰值足月儿不超过220.5umol/L（12.9mg/dl)，早产儿不超过256.5umol/L（15mg/dl），结合胆红素不超过25umol/L（1.5mg/dl），足月儿在生后2周消退，早产儿在34周消退，这是来自欧美国家的资料。,新生儿生理性黄疸,根据我国部分地区875例正常足月新生儿的流行病学资料提示，我国正常足月新生儿“生理性”黄疸的峰值较高（20455 umol/L，11.93.2mg/dl），血清TSB峰值超过220.5 umol/L 者占34
5、.4%，这些数值明显高于西方国家的新生儿。,新生儿生理性黄疸,不同地区、不同种族新生儿黄疸血清胆红素峰值并不相同，要制定一个地区都适用的新生儿高胆红素血症的诊断标准来区分生理性与病理性黄疸并不合理，且有一定困难，因此今后还需要对我国各民族和各地区进行大样本的足月儿新生儿黄疸流行病学调查，才能制定出适合我国国情的新生儿黄疸的诊断标准。,三、病理性黄疸,多年来人们一直将TSB水平205 umol/L（12mg/dl）或220.5 umol/L（12.9mg/dl）和256.5 umol/L （15mg/dl）分别作为足月儿和早产儿“生理性”黄疸上限，然而随着母乳喂养的推广，近年的资料提示血清TSB
6、291308 umol/L（1718mg/dl）也可能包括部分生理性黄疸的新生儿。,病理性黄疸,除TSB水平外，生后24h以内出现的黄疸 每天TSB上升幅度85.8 umol/L（5mg/dl）或每小时上升8.5 umol/L（0.5mg/dl） 结合胆红素25.634 红素umol/L（1.52mg/dl）；和黄疸持续不消退等出应考虑为病理性高胆红素血症，并进一步检查寻找病因。,病理性黄疸的病因,新生儿病理性高红素血症可分为未结合胆红素升高和结合胆红素升高二大类。 1.未结合胆红素升高的病因 胆红素负荷增加 新生儿溶血病 红细胞酶或结构缺陷：G6PD缺陷是新生儿高胆的常见原因，其他如丙酮酸激
7、酶缺陷、红细胞膜或结构异常,病理性黄疸的病因,红细胞破坏过多：头颅血肿、颅内出血或其他隐匿的内出血，新生儿红细胞增多症。 肠肝循环增加：肠梗阻或胎粪排出延迟可增加胆红素自肠道重吸收，而使黄疸加深 感染：细菌感染是新生儿高胆的一个重要原因，引起红细胞破坏加速，还可抑制UDPGT的活性，从而减少了胆红素的排泄。 低血糖,病理性黄疸的病因,胆红素的清除减少 母乳性黄疸：过去报道母乳性黄疸占母乳喂养的0.52%，近来的报道高达30%。分早发型和晚发型。真正的母乳性黄疸是指晚发型；而早发型又称母乳喂养性黄疸,这是二种不同的情况。母乳喂养性黄疸是由于母乳摄入不足，肠肝循环增加，而导致TSB水平增高;黄疸出
8、现于生后34天，早期开奶和增加喂奶次数可促进肠道动力和减少胆红素的吸收，有利于预防母乳喂养性黄疸的发生。,病理性黄疸的病因,晚发型母乳性黄疸通常发生生后第1周后期，至上周左右达高峰，然后逐渐下降，若继续喂养，黄疸可历时312周消退，而中止喂养，TSB可在2472小时明显下降，恢复母乳喂养后，TSB虽可略回升，但幅度42.7 umol/L （2.5mg/dl）。因此母乳喂养性黄疸和母乳性黄疸虽然都可引起胆红素的肠肝循环增加，前者是通过饥饿，后者是通过改变母乳的组成和化学特性。,病理性黄疸的病因,暂时性家族性高胆红素血症：这是一种罕见的疾病，其母亲的每个新生儿在生后48小时中均有严重的高未结合胆红
9、素血症，TSB可324 umol/L（20mg/dl），若不进行换血，可发生核黄疸。 遗传性高未结合胆红素血症：简称C-N综合征，为遗传性UDPGT活性缺乏，有三种类型，即CN-型、CN-型、和Gilberts综合征。 其他：黄疸可是半乳糖血症的表现之一，但常同时伴有其他症状，如呕吐、肝脾肿大等。,病理性黄疸的病因,2.结合胆红素升高的病因 新生儿结合胆红素升高虽不多见，但病因很多，有感染性（病毒、寄生虫、细菌等）代谢性（半乳糖血症、果糖不耐症），a1抗胰蛋白酶缺乏症及胆道畸形等。这些疾病的临床表现有共同之处，故有“新生儿肝炎综合征”之称，由于各种病因的处理不同，应尽可能早期明确诊断，以改善预
10、后。,四、胆红素脑病,1.病理生理 胆红素脑病的病理学特征：脑部黄染有二种类型，一种表现为整个脑部弥漫性黄染，另一种黄染主要局限于脑核区域，如基底节，特别是下丘脑、苍白球、纹状体和各种脑干核，小脑也可受累，特别是齿状核和小脑蚓部。,胆红素脑病,特异部位的核黄染是胆红素脑病的早期表现，而生后710天的神经元坏死是其主要的病理学特征，其分布与黄染的分布相一致，主要在基底节、脑干动眼核、听觉旁路特别是耳蜗核，因此可解释胆红素脑病后遗症的临床特点，如感觉性听力丢失、眼球运动障碍和锥体外系运动障碍。绝大多数上述病理变化的足月新生儿都有极高的TSB（513 umol/L，30mg/dl)水平和相应的临床症
11、状，但是脑部黄染也可发生在生前无临床核黄疸体征和TSB水平也不高的死于其他原因的早产儿。,胆红素脑病,胆红素神经毒性的发病机制 胆红素的化学特性 胆红素的细胞毒性 血脑屏障功能状态与胆红素脑病 神经元的易感性 综上所述，胆红素脑病的发生主要有两种学说，即游离胆红素致病论和血脑屏障暂时开放。,胆红素脑病,2.胆红素脑病的临床表现 胆红素脑病的典型症状：传统将典型的核黄疸分为4期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，前三期又称急性胆红素脑病，第四期称慢性胆红素脑病 急性胆红素脑病：警告期表现为嗜睡、肌张力低下和吸吮无力。发热和肌张力增高见于痉挛期，患儿哭声高尖，角弓反张。发热系间脑累及。第3期通常
12、发生在1周发后，患儿肌张力增高逐渐恢复，而代之发肌张力低下。低出生体重儿发生胆红素脑病缺乏上述典型症状，而表现为呼吸暂停、心动过缓循环和呼吸功能急骤恶化等。,胆红素脑病,慢性胆红素脑病：此期即核黄疸后遗症期可有典型的演变史。第1年主要表现喂养困难、高调哭声和肌张力低下，但深腱反射亢进，颈强直反射持续和运动发育迟缓。核黄疸后遗症的4大典型特征如锥体外系运动障碍，听觉异常，眼球向上运动受限和牙釉发育不良要到1岁以后甚至更晚才出现。 早产儿低胆红素脑病：尸检已经证实无明显高胆红素血症的早产儿也可发生核黄疸，但缺乏典型的临床症状和核黄疸后遗症。听力丢失的30例早产儿随访研究与血清TSB峰浓度呈正相关，
13、而与换血呈负相关。,五、新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断,识别新生儿病理性高胆红素血症 黄疸通常开始于面部（85.5 umol/L， 5mg/dl），随着TSB的上升，黄疸进展到下腹部（171 umol/L，10mg/dl）和足底（342 umol/L 20mg/dl）。因此在同一TSB水平时，面部皮肤黄疸重于足部。根据皮肤黄疸的头尾规律，经皮胆红素监测比血清胆红素测定更能预测胆红素脑病的可能性，因为胆红素的毒性主要与组织中的胆红素量有关而非血清中的胆红素量。,新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断,寻找病理性高胆红素血症的原因 对于高胆红素血症的鉴别诊断，黄疸出现的时间有一定的参考意义。应结合临床
14、表现选择相应的实验室检查。 出生24小时内出现的黄疸，应首先考虑母婴血型不合引起的溶血，其次为宫内感染、隐匿性出血或败血症。 生后第23天出现的黄疸常常是“生理性黄疸”，也可能是一种严重疾病的表现，如CN综合征和早发型母乳喂养性黄疸，及G6PD缺陷的发病。 出现于3天之后和1周之内的黄疸，应当考虑细茵性败血症或尿路感，也可是其他感染如梅毒、弓形虫、CMV或肠道病毒感染。,新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断,出生1周以后开始的黄疸，提示母乳性黄疸、败血症、先天性溶血性贫血急性发作（球形细胞增多症、丙酮酸激酶缺陷）、或药物诱发的溶血（如G6PD缺陷）。 出生1个月持续不退的黄疸，未结合胆红素升高仍要
15、考虑母乳性黄胆、甲低和幽门狭窄的生理性黄疸延长、或遗传性非溶血性高胆红素血症。结合胆红素升高可继发于新生儿溶血病功静脉营养之后的胆汁淤积、宫内病毒感染、或先天性胆道闭锁。 3.早期识别发生胆红素脑病的危险 测定血清TSB、游离胆红素、白蛋白，以及胆红素与白蛋白的联合能力和亲和力。早产儿接受的大TSB水平见下表：,注：并发症包括围产期窒息、酸中毒、低氧血症、低蛋白血症、脑膜炎、脑室内出血、溶血、低血糖、胆红素脑病等 光疗通常开始于上述水平的50%70%，若胆红素明显超过上述水平、光疗失败或有核黄疸体征，应该换血。,新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断, 脑干听觉诱发电位（BAER）可准确无创地评价外
16、周和脑干听觉旁路的功能状态，有助于早期发现胆红素脑病并及时治疗。几个研究已证实TSB水平与BAER之间的关系，在新生儿高胆的急性期，TSB中等度升高（171342 umol/L）即可致BAER的一过性改变，并呈亚临床经过，可通过光疗或换血来逆转。因此BAER是一种简单易行、准确可靠的评估胆红素神经毒性的好方法。,六、新生儿高胆红素血症的处理,目的：预防胆红素脑病的发生 治疗方法：光疗是最安全有效的方法 换血一般用于光疗失败 药物 关于新生儿高胆的干预指征仍是一个争议的热点，尤其是足或接近足月的健康新生儿。因此对新生儿黄疸的处理应权衡其自由基的神经毒性作用的利弊，并从血清TSB值、胎龄、体重、日
17、龄和有无高危因素等几个方面考虑，避免过多的化验检查和治疗措施，又要预防发生胆红素脑病。 表1、表2是我国2000年全国新生儿与感染学术研讨会制定的对足月儿、早产儿和低体重儿血清总胆干预推荐方案，当新生儿无高危因素时选用干预标准的上限，有高危因素时选用干预标准的下限。,表1不同出生时龄的足月新生儿血清总胆干预推荐标准umol/L（mg/dl）,表2不同胎龄/出生体重的早生儿血清总胆干预推荐标准umol/L（mg/dl）,新生儿高胆红素血症的处理光疗,光疗的作用机制：未结合胆红素经光照后可有三种变化：构形异构体、结构异构体和光氧化作用的产物，其中构形异构体（又称光红素）的形成最为重要，它能快速从胆
18、汁和尿液中排泄而不需要通过肝脏代谢，是光疗降低血清TSB水平的主要原因。 光疗方法： 光源：蓝光最好（主峰波长为425475nm），也可选择白光（波长550600nm）或绿光（波长510530nm）。 方法：有单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法以及蓝光发光二极管光疗法。目前国内最常用的是蓝光照射、疗效最好。,新生儿高胆红素血症的处理光疗,时间：分连续和间歇照射。前者为8小时连续照射；后者照1012小时，间歇1412小时。不论何法，应视病情而定。 光疗的副作用：光疗时皮肤不显性失水增加，并可出现水样腹泻，因此需要增加补液量1020%。胆红素有光敏感作用，光疗时有些患儿出现红色斑丘疹。光对
19、视网膜有损害，应用眼罩防护。结合胆红素增高时，光疗后可使皮肤呈青铜色（青铜症），因此当结合胆红素2 mg/dl时光疗应当慎重。,新生儿高胆红素血症的处理换血,换血 换血能有效地降低胆红素，换出已致敏的红细胞和减轻贫血。但换血需要一定的条件，也可产生一些不良反应，故应严格掌握指征；胆红素脑病的发生除取决于TSB水平外，还取决于血浆白蛋白水平，因此有作者提出应用TSB（B） mg/dl和血浆白蛋白（A） g/dl的比值（B/A）来预测游离胆红素水平，与TSB一起作为换血的指征（表3）。,表3 血清总胆mg/dl和B/A比值g/dl的换血指征,表3 血清总胆mg/dl和B/A比值g/dl的换血指征,
20、注：首先达到上述任一标准即可换血；高危儿指5分促Apgar评分3；PaO2 40mmHg超过2h；pH7.15超过1h；出生体重1000g；溶血或出现中枢神经系统症状或体征。,新生儿高胆红素血症的处理药物治疗,白蛋白：1g白蛋白可联合结合胆红素145 umol/L（8.5mg)故传统推荐在换血前12h输注白蛋白1g/Kg，以增加换出40%的胆红素。 金属卟啉：金属卟啉（如锡/锌原卟啉，锡/锌中卟啉）的结构和血红素相似，可竟争性地抑制限速酶的活性，从而抑制胆红素的产生。其中锡中卟啉(ZnMp)是迄今发现的作用最强而又无毒的HO抑制剂，可望用以预防或治疗新生儿高胆红素血症。,新生儿高胆红素血症的处理药物治疗,苯巴比妥：可诱异肝酶的活力，加速胆红素的代谢。 琼脂：可减少肠肝循环，减少胆红素的吸收。 防止血脑屏障暂时性开放 缺氧、高碳酸血症、寒冷损伤、饥饿、感染，以及高渗药物输注等，在胆红素脑病的产生起重要作用，应当积极预防和治疗。,谢谢大家,