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1、首诊医师负责制度一、 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、首诊医师诊察患者后，若确系他科疾病，应负责向患者解释，并指明应去的相应科室。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。经会诊确属其他科（专业）疾病者，首诊科室应认真完成转科交接，做好所在科室的病情记录和交接记录。四、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理
2、部门或总值班协调解决，不得推诿。五、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。六、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。七、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意
3、事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 八、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行科主任和正副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。二、科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。科主任、正副主任医师查房每周次，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。病危患者入院当天、病重患者入院当天或次日、一般患者入院48小时内需有主治医师查房，查房一般在上午进行。 三、对危重患者，住院医师
4、应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、正副主任医师检查患者。四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。五、查房的内容： （一）科主任、正副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 科主任、正副主任医师的查房记录由住院医师书写，经查房
5、者审阅后签名确认。（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，必要时提请正副主任医师查房及专科会诊协助解决；听取医师和护士的反映，对住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；向科主任提出患者出院、转科、转院问题。查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡
6、视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件，向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义；作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。六、院领导及相关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反
7、馈记录。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：（一）严密观察患者病情变化
8、，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正
9、确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病
10、情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主
11、任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及的难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和疑难危重病例讨论本内，以上记
12、录必须有讨论主持者签名。附：临床病例（临床病理）讨论（一）医院各科室应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科室联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（三）每次临床病例（临床病理）讨论会必须事先做好准备。经治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。（四）讨论时由经治科室主任或副主任医师及以上人员或医疗组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并
13、提出分析意见。讨论结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应记录在病历内，主持人审核签字。术前讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完成。二、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。三、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、
14、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务处派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。四、讨论前主管医师收集齐病例资料，做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情。讨论内容包括：诊断和诊断依据；术前准备情况：如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；术后观察事项、护理要求，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关
15、人员的组织和安排等。五、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。六、讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。二、讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要
16、时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。三、讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的四、死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论登记本内。会诊制度一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊包括院内
17、常规会诊、院内急会诊及院内大会诊。常规会诊又分为科内会诊、科间会诊等。三、常规会诊：一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录于病历中，并经科主任审阅签字。（二）科间会诊：住院患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者，可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。四、院内急会诊：因患者病情紧急，急需其他专业协助诊疗或抢救时，可以电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。五、院内大会诊：凡遇到
18、下列情况，应及时申请院内大会诊：1、疑难危重病例需要有关科室协助诊治的病例；2、病情危急需要及时抢救的病例；3、重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助的病例；4、以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症的病例；5、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；6、家属或患者有会诊要求，需要转科治疗的病例等。六、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下情况时，科室应及时申请组织院内多学科综合诊疗会诊，为患者制定最佳的住院诊疗方案：1、门诊患者，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或多学科会诊；2、临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）病例；3、疗效不满意的疑
19、难、危重病例；4、恶性肿瘤患者；5、出现严重并发症的病例；6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷，需要分析判断的病例。七、院际会诊（一）邀请院外专家会诊1、会诊范围：疑难、危重病例；存在纠纷隐患的病例；特殊患者；患者及家属主动要求的；其他情况。2、邀请程序：邀请院外会诊必须由患者及家属书面同意，签署泰山医学院附属医院邀请院外专家会诊知情同意书。所在科室主任提出并填写院外会诊申请单，医务处批准备案，必要时需分管院长批准，方可与应邀医院联系，原则上由医务处与应邀医院医务处联系，由对方指派会诊专家。会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和
20、医务处主任参加。如有必要，也可由医务人员携带病历，陪同患者到院外会诊。3、被邀请专家应具有独立执业资格，邀请人有责任要求受邀专家出示执业资格证明。4、邀请外籍专家在我院从事查房、手术等医疗活动应按国家外籍专家管理规定执行。5、申请科室必须先进行全科疑难危重病例讨论，必要时请相关科室会诊或由医务处组织全院大会诊。申请科室要认真作好会诊前准备工作，会诊时应认真做好记录，确保会诊质量。6、院外专家在我院实施医疗活动造成的医疗纠纷由医院按有关法律法规及泰山医学院附属医院医疗纠纷处理及责任追究制度执行，科室应积极配合，被邀专家及其单位有义务配合解决纠纷。未经医院审批擅自邀请会诊造成的纠纷由邀请会诊的科室
21、承担全部责任，并追究科室主任责任。7、邀请专家会诊的会诊费参照山东省医疗机构收费项目及收费标准由患者或患者单位支付。（二）受邀外出参加会诊1、专家外出会诊是指经医院批准为其他医疗机构特定患者开展执业范围内的诊疗活动。外院邀请我院专家会诊，应向医务处提交书面申请，经过医务处同意，并负责安排专家前往会诊。医务处接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应由分管院长批准。经所在科室科主任同意后，到医务处备案，填写泰山医学院附属医院专家外出会诊派遣单，泰山医学院
22、附属医院外派专家会诊登记薄。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： （1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； （2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （4）卫生行政部门规定的其他情形。2、医务处应推荐医德高尚、技术精湛的专家外出参加会诊并尽量避开专家门诊、重要会议以及手术等特殊情况。3、专家外出会诊前必须到医务处登记并领取外出会诊派遣表，会诊完毕，邀请单位在派遣表上签字盖章后由派出专家带回，24小时内交医务处备案并销假。非正常工作日院外邀请我院专家会诊，用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，由院总值班或值班院长同意后派遣
23、。会诊结束后，应当在返回本单位 2 个 工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。4、外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与我院医务处联系。特殊情况下医务处可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5、专家外出会诊应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件
24、的医疗机构诊治。因会诊造成医疗纠纷，由邀请单位处理并承担责任。7、建立外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。所有医务人员未经医务处批准均不得受聘于其他任何医疗机构从事医疗活动。若有违者，均属于非法行医。医师私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予纪律处分或行政处分。若发生任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等一切不良后果，由个人负责。八、会诊权限及时限要求：（一）会诊权限：1、科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；如邀请科室要求或病情需要副高职称以上医师的，应由副高职称以上医师完成。
25、2、急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由值班医师立即前往会诊先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。3、院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4、点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；5、被邀请参与第二次会诊专业，应安排科主任、副主任医师担任。（二）会诊时限1、科间会诊，一般应在48小时内完成，我院要求尽量在24小时之内完成，接到会诊邀请可是或医疗组即为完成会诊单位，
26、不得借科室安排的会诊时间不同而推诿。2、急诊会诊，应在10分钟内到达现场。3、院内大会诊应在指定时间内到达。4、点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。九、会诊流程：（一）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经提出人签字后，送交被邀请会诊科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。受邀科室按职称要求及时派医师前往会诊，并写出会诊意见、签名并标明具体时间。如需专科会诊的轻患者，在确保患者安全的情况下，可由申请科室医务人员陪同到专科进行检查。（二）急会诊，受邀科室接
27、到急会诊电话后即可前往邀请科室会诊。（三）院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊：由申请科室主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。提前1-2天向医务处递交院内会诊申请表（填写病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员。紧急会诊除外），并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务处根据申请通知被邀请科室主任确定会诊专家。受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。会诊一般由申请科主任主持，医务处派人参加，必要时请分管院长参加。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并做总结归纳，应力求统一明确诊治意见。会诊时，申请科室要主动介绍病情，会诊医师应根据常规诊察患者。主管医师认真做好会诊记录。会诊后
28、，应将会诊意见执行情况在病程记录中详细记录。（四）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。十、会诊管理：（一）科室须认真填写会诊登记本，备查。（二）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内达到会诊地点，应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（三）各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时上报医务处备案。（四）医务处每月月底检查汇总
29、全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。（五）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（六）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照泰山医学院附属医院医疗纠纷处理及责任追究制度处理。危重患者抢救制度一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。危重患的抢救工作一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，
30、但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需要跨科室协同抢救的患者应及时报请医务处或门诊部、护理部，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴、分秒必争、紧密配合，做到严肃认真、细致准确，严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病历应即请上级医师协助诊治。三、抢救器材及药品要齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不能外借，以保证应急使用。四、参加抢救的医护人员必须明确分工，紧密合
31、作，各司其职，无条件服从主持抢救工作者的安排，对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救。不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。五、参加抢救的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持者的医嘱，并严格观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救主持者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对抢救经过及各种用药情况要详细交待，所用药品的空安瓿，经两人以上核对后方可弃去。各种物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间应进行终末消毒。七、抢救工作期间，应安排
32、有权威的专门人员及时向患者家属、代理人或单位交待病情及预后，以期取得家属或单位的配合，抢救结束后六小时内据实补记抢救记录。涉及到医疗纠纷及法律法规的应及时报医疗安全办公室。八、抢救工作期间，药房、检验、影像及其他特检科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。后勤部门应保证水、电、气等供应以保证抢救工作的顺利进行。查 对 制 度一、临床科室（一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门急诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清
33、点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意药液有无变质、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、手术前用药以及所带的病历资料。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。（三）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术
34、方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（五）凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。（六）用药及输血应按临床科室的要求进行查对。（七）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。三、药剂科（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科（一）输血科严格按照医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范要求执
35、行。（二）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”， 一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（三）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类
36、、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病房、姓名。七、医学影像中心（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏（四）发报告时，查对科别、病房、姓名。八、康复科及针灸室（一）进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备
37、器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房、姓名。十一、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十二、所有查对工作应有查对人员签名记录。十三、如因未执行本制度所致后果由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定处理。病历书写制度一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写
38、病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写的基本要求： （一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 （三）每次诊查，均应当填写日
39、期，急诊病历应当加填时间。 （四）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （五）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （七）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历书写的基本要求： （一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治
40、疗处理意见等，由经治医师书写签字。 （二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应当即刻检查填写。 （三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。 （四）住院医师须书写首次病程记录。 （五）再次入院者应写再次入院病历。 （六）患者入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 （七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科
41、医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。 （九）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 （十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 （十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 （十二）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处
42、理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 （十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。六、对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。附：病历书写基本规范卫医政发（2010）11号第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历
43、书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签
44、名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及
45、时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药
46、物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢
47、救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时