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1、系统性红斑狼疮的诊断及治疗,江苏省中医院风湿科,概述,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段 男女发病之比为1： 79 SLE的患病率： 美国为14612210万人； 我国为7010万人(妇女中高达11310 万人)。,临床表现,1常见表现 2重要脏器受累表现 3免疫学异常,常见临床表现,SLE临床表现复杂多样，多隐匿起病。 自然病程多加重与缓解交替。 主要症状的发生率 症状 发生率 () 疲劳 80100 发热 80 消瘦 60 关节痛 95 皮
2、肤损害 80 肾脏病变 50 胃肠道病变 38 呼吸道病变 0.9 98 心血管损害 46 淋巴系统损害 50 中枢神经症状 25 75,(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),SLE的皮肤损害表现,光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、 盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。,鼻梁和双颧颊部蝶形红斑是SLE的特征性改变,SLE重要脏器受累的表现,1狼疮肾炎(LN)： 2神经精神狼疮： 3血液系统表现： 4心脏、肺部表现： 5消化系统表现： 6其他表现：,狼疮危象,指急性的危及生命的重症SLE。包括 急进性狼疮性肾炎 严重的中
3、枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等。,免疫学异常,主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面 免疫荧光抗核抗体(IFANA) 抗双链DNA(dsDNA)抗体 抗Sm抗体 抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体等,SLE的诊断,有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕狼疮 诊断标准 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估,诊断标准,1971年ARA分类标准 1982年ARA分类标准 1988年ARA分类标准 1997年ARA分类标准(目前普遍采用) 2009 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 (尚需进一步
4、接受广泛验证和评价),1997年 ARA修订的SLE分类标准-1,1997年ARA修订的SLE分类标准-2,1997年ARA修订的SLE分类标准-3,1997年ARA修订的SLE分类标准-4,2009 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准,临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵 的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅 神经病
5、变，脑炎（急性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),免疫学标准 1.ANA高于实验室参考值范围 2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围） 3.抗sm阳性 4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 抗b2 糖蛋白1阳性 5.低补体 低C3 低C4 低CH50 6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性,2009年标准确定SLE 需符合： 肾活检证实
6、为狼疮肾炎且ANA 阳性或抗dsDNA 阳性； 或 满足4 条标准，包括至少1 条临床标准和至少1 条免疫学标准。,SLE病情活动性和病情轻重程度的评估,活动性评估：各种SLE的临床症状，尤其是新 近出现的症状，均可能提示疾病的活动 病情轻重程度评估：轻，中，重型SLE的诊断和评估,SLE疾病活动性指数积分（1）,SLE疾病活动性指数积分（2）,SLE疾病活动性指数积分（3）,SLE疾病活动性指数积分（4）,SLE疾病活动性指数积分（5）,SLE疾病活动性指数积分（6）,轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳 定且无明显内脏损伤，所有系统BILAG评分为C或D类，SLEDAI积分2系统达到
7、B类者，或SLEDAI15分,系统性红斑狼疮的治疗原则,早发现，早治疗 评估脏器受损程度，制定活动性、疗效及脏器功能改善的指标 治疗方案和药物剂量必须个体化。初次治疗要彻底，使之不再复发。定期全面检查，维持治疗。监测药物的毒副作用 恢复社会活动，提高生活质量,危及生命或严重脏器受累？,有,无,保守治疗,NSAIDs、局部激素、防晒、抗疟药、AHEA,生活质量,满意,无变化,不满意,小量激素,需要免疫抑制剂？,是,否,其他治疗,抗凝、脾切除、精神病药物,大剂量激素,疗效和副作用可以接受,疗效不满意或副作用大,逐渐减量至维持治疗,加用细胞毒或免疫抑制药,依木兰或环磷酰胺,疗效和副作用可以接受,疗效
8、不满意或副作用大,激素和细胞毒药物缓慢减量，直至停用,加用实验性治疗,骁悉、环孢霉素、血浆置换，以上各种联合,患者宣教：正确认识疾病 消除恐惧心理 明白规律用药的意义 学会自我认识疾病活动的征象 配合治疗，遵从医嘱，定期随诊 对症治疗 去除各种影响疾病预后的因素,一般治疗,药物治疗,强调早期诊断和早期治疗 掌握好治疗的风险与效益之比 清楚药物的不良反应,轻型SLE的药物治疗,非甾体抗炎药(NSAIDs)：控制关节炎 (注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应) 抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感 (主要不良反应是眼底病变) 沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择 激素：短期局部使用治疗皮
9、疹(面部用低强度的，躯干和四肢用中等强度的,手掌和足部可用高强度的) 小剂量激素有助控制病情 免疫抑制剂：必要时使用,中度活动型SLE的药物治疗,个体化糖皮质激素治疗：泼尼松0.51 mgkgd 免疫抑制剂：必要时使用，如甲氨蝶呤，硫唑嘌呤 甲氨蝶呤主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE 硫唑嘌呤可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用,重型SLE的治疗,诱导缓解治疗阶段：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。 巩同治疗阶段,狼疮危象的治疗,治疗目的：挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症 方案：大剂量甲泼尼龙冲击治疗 针对受累脏器的对症治疗 支持治疗 大剂量冲击治疗
10、前、治疗中、治疗后都应密切观察有无感染发生,常用药物介绍,糖皮质激素 免疫抑制剂 -环磷酰胺 -甲氨蝶呤 -硫唑嘌呤 -雷公藤多甙 -其它,糖皮质激素剂量,糖皮质激素减量的指征,应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是： 病情已控制； 对糖皮质激素治疗无反应； 出现严重毒副反应； 出现机会菌感染不能控制等。,糖皮质激素的减量-1,在风湿病的急性期，大剂量GCS（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。 为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。,糖皮质激素的减量-2,一般在6-10周内减
11、为30mg/日以下。此时每周减2.5mg；在10-15mg/日以下时，每2-4周减1mg；在10mg/日以下时，每月减1mg。 如果病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松10mg/d。 如估计减量困难,应及早加用免疫抑制剂。,皮质激素治疗的副作用,抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴 -突然停用皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足，表现为低钠、高钾、低血糖、嗜酸细胞增多、高血压、恶心、呕吐、腹泻、精神紊乱，重者循环衰竭甚至死亡。 -PHA轴的抑制与用药时间、剂量、方法有关。强的松龙25mg，Bid，5天可出现抑制；低剂量，每日一次给药抑制出现较慢。 停药后PHA轴功能恢复与用药时间成反比，长期用药者功能恢复可
12、长达一年。 类固醇撤药综合征 -不是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制所致。 -表现为疲乏、关节痛、肌肉痛，偶有发热。,环磷酰胺,主要作用于细胞周期的S期，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的病人中，CTX与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。,环磷酰胺的剂量和用法,测定体表面积:BSA(m2)=H(cm)(W(kg)3600 1/2。 初始剂量0.75g/m2 (如果Ccr 预期值的1/3，则用0.5g/ m2) 。 调整CTX剂
13、量，最大可达1.0g/ m2 ，但应保持WBC不低于1500/l，如果低于1500/l，下次剂量减少25%。 每月一次(重症病人可每3周一次)共6个月(7次), 缓解后每三个月一次，维持一年。 对CTX的敏感性存在个体差异，治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。,应用环磷酰胺要注意的事项,密切观察WBC：CTX冲击治疗对WBC影响有一定规律，一次大剂量CTX进入体内，第3天左右WBC开始下降，714天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更注意监测血象。大剂量冲击前需查血常规。,甲氨蝶呤,甲氨蝶呤：为二氢叶
14、酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量1015mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。,硫唑嘌呤,硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法。对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法12.5mg/kg/d，常用剂量50100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起
15、严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。,雷公藤,雷公藤其他名称有：黄藤、黄藤根、黄藤木、黄藤草、黄腊藤、黄药、水莽草、水莽兜、水莽藤、水脑子根、红药、红紫根、菜虫药、蝗虫药、横虫药、断肠草、烂肠草、八步倒、山砒霜、菜籽草、茅子草、南蛇根、三棱花、旱禾花 已从雷公藤中分离出150余个单体成分：36个倍半萜化合物；33个二倍萜化合物；31个三萜化合物；28个生物碱，29个其他类化合物，还有10多种微量元素,雷公藤的副作用,最常见的是胃肠道症状，包括食欲不振、恶心、呕吐。还可有血清转氨酶升高。 月经紊乱 口腔粘膜损害。 可有白
16、细胞、血小板及红细胞减少，以粒细胞减少最常见。,其他,环孢素：特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型）有效，剂量为35mg/kg/d，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如CTX冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。 霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为1030mg/kg/d，分2次口服。,其他治疗,静脉注射免疫球蛋白 血浆置换 自体干细胞移植 抗CD20单克隆抗体,谢谢，再见！,