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1、气管内插管,东莞台心医院麻醉科 刘 新,主要内容,气管的解剖结构 插管前的准备 气管内插管 拔管术 气管内插管的并发症 非气管导管性通气道,气管的解剖结构,头颈部解剖 注意鼻、口 咽、会厌以 及气管腔的 位置,气管的解剖结构,口腔 气管插管置入 喉镜时最先见 到的解剖标志 是悬雍垂,气管的解剖结构,喉口（后面观） 气管插管时用 喉镜暴露即可 见此解剖，如 果声门张开， 则可见气管软 骨环,气管的解剖结构,注意会厌、 声门和气 管腔的位 置关系以 及喉痉挛 的原因,喉冠状切面,气管的解剖结构,气管插管过深 易误入右支气 管，右主支气 管与主气管中 轴夹角 。左主 支气管与主气 管中轴夹角 40,
2、气管和支气管,插管前的准备,一、术前检查和估计 1病史 了解有无困难插管的病史 了解有无困难插管的疾病，如： Down和Pierre Robin综合征（口小舌大） Klippel-Feil综合征（颈椎融合） 病态肥胖、肢端肥大症或脊柱强直 颈部感染、创伤、肿瘤、颈椎骨折等,Klippel-Feil综合征 （颈椎融合）,Pierre Robin综合征 （口小舌大）,烧伤导致的颏胸粘连，头不能后仰,甲状腺巨大肿瘤,颈项强直 腰椎强直 驼背 不能平躺 至少三个枕头,强直性脊柱炎,病态肥胖：插管及通气均困难,插管前的准备,一、术前检查和估计 2一般检查: 外貌、体形、下颌、牙齿 3头颈活动度： 检查寰
3、枕关节和颈椎的活动度（正常头颈伸屈范围16590，低于80即有插管困难） 检查甲颏距离(头自然伸展时甲状软骨切迹至下颏尖端的距离，正常值在6.5cm以上) 检查胸颏间距(胸骨上窝与颏突的距离,12.5cm),甲 頦 间 距,插管前的准备,一、术前检查和估计 4口齿情况 检查张口度（正常三横指） 检查牙齿和义齿有无松动 根据最大限度张口判断有无插管困难（Mallampati气道分级）,Mallampati气道分级,级：可见咽 峡弓、软腭和 悬雍垂 级：仅见软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭 级：仅见硬腭,Mallampati 气道分级,强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈,插管前的准备,一、术前检查和估计
4、 4口齿情况 根据喉镜暴露情况（Cormach-lehane分级）判断有无插管困难： 级：完全显露声门 级：能看到杓状软骨和声门后半部 级：仅能看到会厌 级：看不到会厌,喉镜暴露分级,喉镜暴露分级,插管前的准备,一、术前检查和估计 5鼻腔、咽喉 了解有无外伤、手术史和鼻衄史 检查鼻咽腔的通畅情况（有无扁桃体肥大或咽后壁脓肿等） 6辅助检查：间接喉镜或 纤支镜（对气道肿瘤或咽后 脓肿） X线（气管移位或 受压、颈椎病变）,插管前的准备,二、插管用具及准备 1 面罩（face mask)：在保证密闭和通气的前提下，尽可能选择最小的 气管导管(endotracheal tube) 导管大小:成人ID
5、7.08.0 小儿ID=4+岁 插管深度:成人2024CM 小儿12+岁2,鼻腔插 管增加23CM 防漏装置:套囊压力20mmHg,5岁小儿一般不用,插管前的准备,二、插用具及准备 麻醉喉镜(laryngscope) 直喉镜:操作时,置入会厌下方,挑起会厌,适用婴幼儿 弯喉镜:操作时,置入会厌与舌根之间 McCoy喉镜:操作同弯喉镜,其镜片前端可上翘 视屏候镜,插管前的准备,直喉镜、弯喉镜和McCoy喉镜,HC可视喉镜,插管前的准备,二、插用具及准备 4 其他插用具: 纤支镜、气管 导管管芯、插 管钳、牙垫、 喷雾器、麻醉 机和吸引器,插管前的准备,插管前的准备,三、插管前麻醉 1预充氧：即给
6、氧去氮，显著延长气管插管时间 2全麻诱导： 静脉快速诱导：适用于估计无气管插管困难者（需注意插时机） 表面麻醉加清醒插管：适用于估计有气道梗阻或气管插管困难者（完善的表面麻醉和病人的配合是成功的关键）,气管内插管,一、气管插管适应证 全身麻醉 全麻时气管插的优点： 保护气道：气道与消化道完全隔离 有利于吸引气管内的分泌物 可实施正压通气 有利于特殊体位（如俯卧位）、特殊部位（头颈咽喉）的通气管理 有利于呼吸道梗阻患者的通气 畅通呼吸道，改善氧合,气管内插管,一、气管插管适应证 心肺复苏 呼吸机治疗 气管插管的禁忌证主要是喉水肿，但在抢救生命时可不考虑,气管内插管,二、经口明视插管法 准备工作：
7、监护心电图、血压、脉搏氧等 操作步骤： 面罩通气 经口插管头位：去枕头悬位，已不常用 垫枕头高位，现常用 -关键是使三条轴线重叠,气管内插管,二、经口明视插管法 3喉镜置入 技巧：镜片从右侧嘴角进 入，边进边向左侧移动 将舌体挡在左侧。危险操 作：以上切牙为支点，将 喉镜柄向后旋转正确操作 镜片与上切牙有一定距离 上提喉镜,喉镜置入,右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿， 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背， 将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,右手托头，使头稍后仰,显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌 切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙,弯型
8、镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门 声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更明显,气管内插管,二、经口明视插管法 4导管插入气管 导管插入方法 正确:右手以握笔 状持导管从口腔 右侧置入 错误:导管以上切 牙为支点向下用力,直镜片（Miller）的镜片要放置在会厌下方,右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，沿喉镜片压舌板凹槽轻柔插入，到声门时轻旋导管进入气管内 如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯 切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更
9、难插入气管,把导管轻轻送入距声门成人46cm 安置牙垫，拔出喉镜,导管尖端位于隆突上4 cm 成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为21 cm 过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管 儿童插入深度（cm） 12 + 年龄（岁）/2,气管内插管,二、经口明视插管法 4导管插入气管 插入导管后的确认方法 是否直视下插入 压胸 肥胖或肺气肿患者不明显 观察胸廓起伏 可同时注意胃是否隆起 听诊 ETCO2 必要时应用,可确认 自主呼吸时有呛咳和气流,气管内插管,三、经鼻气管插管法 -适合口内手术、困难插管、术后呼吸支持者 -分经鼻盲探插管和经鼻明视插管两种 1经鼻盲探插管 准备：
10、表面麻醉、润滑剂、首选左鼻孔,气管内插管,三、经鼻气管插管法 1经鼻盲探插管 插管技巧：根据气管 导管口气流强弱，采用 后仰、前屈或左右旋转 病人头部的方式来调整 导管的方向,气管内插管,三、经鼻气管插管法 2经鼻明视插管 准备同盲探插管 需使用插管钳和喉镜 3经鼻气管插管的禁忌证 严重凝血障碍、鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏,气管内插管,四、有误吸危险病人的插管 -困难插管者，首选清醒插管 -非困难插管者，清醒插管或快速诱导插管 -快速诱导插管注意： 1必须压迫环状软骨 2置入粗胃管 3使用抗胆碱药和抗酸药 4头低位,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管
11、困难 1分类：通气困难和插管困难，前者更危险 2原因气道生理解剖变异，如短颈，小口等 局部或全身疾病，如喉水肿、肥胖等 颌面部外伤,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 3困难气道的处理原则 清醒插管：适用预计的困难气道 面罩通气+适当插管技术：适用已全麻的困难气道 紧急通气技术：适用通气和插管双重困难者,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 4常用困难气道插管技术,1）管芯：利用易塑形 的金属管芯将导管的 尖端弯曲成鱼钩 状， 确保管芯不超出导管 的尖端,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 4常用困难气道插管技术,喉罩通气 喉罩通操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统
12、功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。,尤其适用于单独值班时困难插管,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 4常用困难气道插管技术 颈前加压+ McCoy喉镜： 在喉头显露级和级的病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门。 McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70；可解决80%困难插管问题.,应推荐为麻醉科必备的器具。 （简单、实用、不需要培训）,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 4常用困难气道插技术 逆行性引导气管插管法 环甲膜穿刺行气管内表麻。 用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气
13、后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。,安全、有效、快速 特别适合于基层医院。,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 4常用困难气道插管技术 视频插管技术(GlideScope视频喉镜)。 操作方便，图像清晰气管插管成功率高，同时方便教学。 该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。,HC可视喉镜的临床应用,经口气管插管操作,HC可视喉镜的临床应用,经口气管插管操作,气管内插管,五、困难气道的识别和处
14、理 4常用困难气道插管技术 （视频下）纤维光导气管（FOB）插管技术 是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一 需要持续不断的训练,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 5紧急通气技术 环甲膜穿刺加气管 喷射通气 环甲膜切开：岁 以下儿童禁忌 气管切开,环甲膜切开术,环甲膜切开术,环甲膜切开术,气管切开术,气管切开术,拔管术,一、深麻醉下拔管 优点:减轻心血管反应和烦躁 禁忌证:困难插管、有误吸危险、气道梗阻 二、清醒拔管 条件：1病人完全清醒 2咽喉反射和潮气量恢复 3血气正常（必要时） -估计有气道梗阻者备气管切开,拔管术,三、注意事项 1备好插管用具（包括复苏设备）及急救药品 2吸
15、尽痰液和分泌物(气管内和口咽腔) 3拔管前松套囊,导管可在正压通气之后拔出 4非清醒病人留置口、鼻咽通气道,气管内插管的并发症,一、插管即时并发症 1牙齿及口腔软组织损伤：牙齿松动或脱落 2高血压和心律失常：心血管疾病者尤需注意 处理：表面麻醉、56g/kg芬太尼 3颅内压升高 4气管导管误入食管：多见于肥胖病人 5误吸：见于急诊病人，处理：快速诱导或清醒插管,气管内插管的并发症,二、留置导管期间并发症 1气管导管梗阻：导管斜口阻塞 2导管脱出 3导管误入支气管 4支气管痉挛：浅麻醉易出现 5低氧血症：分泌物或血块堵塞支气管,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症 1喉痉挛：浅麻醉、小
16、儿易出现 2拔管后误吸或异物阻塞：前者见于饱食和肠梗阻，后者见于口腔颌面手术（血块、纱布等） 3拔管后气管萎陷：原因是气管软化，应于拔管前预置引导管 4咽喉痛 5声带麻痹：可能是手术损伤或导管套囊压迫,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症 6杓状软骨脱位 原因：镜片置入过深 表现：持久声嘶或不能出声 治疗：及早复位,杓状软骨脱位,气管内插管的并发症,7喉水肿：儿童多见，常见原因有导管过粗、多次插管、颈部活动过多、上呼吸道感染等 8上颌窦炎：多见于鼻腔插管 9肺感染：不一定因气管插管引起,非气管导管性通气道,一、面罩通气 拇指和食指向下 紧扣面罩，余三 指将下颌托起， 防止舌后坠堵塞
17、呼吸道,面罩通气,非气管导管性通气道,一、面罩通气 肥胖、肿瘤、炎症等可引起面罩通气困难，托下颌不能完全解除舌后坠时可放置口、鼻咽通,非气管导管性通气道,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA） -是安置于喉咽腔， 用气囊封闭食管和喉 咽腔，经喉腔通气的 人工呼吸道 结构：由通气导管 和通气罩两部分组成 分类：普通型、加 强型、插管型,非气管导管性通气道,喉罩的使用方法 成年男性4或5号，成年女性3或4号 方法：头后仰，右手食指 和拇指持喉罩，开口面向 病人颏部，紧贴上切牙的 内面插入口腔,非气管导管性通气道,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA） 优点及适应证 操作简易 刺激小，病人易耐受 并发症较少（如误入食管支气管、喉痛等） 特殊情况下可建立紧急气道 辅助困难气管插管,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA） 缺点及禁忌证 有误吸的可能，不能用于有误吸危险的人 不耐气道高压，不能用于气道阻力高的人 -以上均因喉罩的密闭性较差 声门周围损伤、扁桃体重度肥大、喉或气管移位者不宜使用,非气管导管性通气道,非气管导管性通气道,三、食管-气管联合导管 结构：双腔、双囊 用途：紧急情况下经口盲插，不论前端进入食管或气管均可鉴别出一个正确的通气管腔。,谢谢！,