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1、 病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道 五、病例分析 n男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。4小时 前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并 迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次 ，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反 复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。 检查: T 38 ,P 90次/分,BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清 ，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体 位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反 跳痛、肌紧张，以中上腹为甚， 肝浊音界 缩小，肠鸣音消失。 请回答下列问题 1.写出本病人的最
2、可能诊断？ 2.为进一步明确诊断应需做哪 些的辅助检查? 3、写出本病人的主要护理诊 断 4.若需做手术，请写出术前准 备及护理措施？ n掌握临床表现、护理诊断、护理措 施、健康教育 熟悉辅助检查、诊断要点、处理原则 了解生理概要、护理评估、病理生理 解剖及生理 n解剖特点：腹膜是一层很薄的浆膜，面积 几乎是全身体表面积（ 2m2 ）。 n生理作用： q 润滑 q 吸收和渗出 q 防御 q 修复 概 述 急性化脓性腹膜炎是由化脓性细 菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合感 染而引起的腹膜的急性炎症；具有起 病急、病情重、变化快的特点。如治 疗、护理不当，轻者可引起肠粘连及 腹腔脓肿，重者可危及生命。
3、原发性 腹膜炎一般采用非手术治疗；继发性 腹膜炎应根据病因及病情发展的不同 阶段，采取非手术或手术治疗。手术 治疗的方法有：处理原发病灶； 清理腹腔；适当引流。 【病 因及发病机制】 n继发性腹膜炎 （Secondary peritonitis） q主要致病菌：胃肠道内常驻菌群 q常见原因：腹内脏器穿孔、破裂 腹内脏器缺血及炎症扩散 其它 n原发性腹膜炎（Primary peritonitis） q病原菌:溶血链球菌、肺炎双球菌等 q经血行、泌尿道、女性生殖器播散 继发性腹膜炎 腹腔内脏器穿孔 腹腔内脏器损伤破裂 腹腔内脏器炎症扩散 腹部手术污染、吻合口瘘 原发性腹膜炎： 血源性感染，多见于儿
4、童，病源菌多为溶 血性链球菌或肺炎双球菌 后退 【病 理生理】 n1、腹膜充血、水肿、失去光泽 n2、渗出大量浆液性液体 n3、渗出液中的中性粒细胞、细菌、纤 维蛋白及坏死组织使渗出液浑浊而成 为脓液，黄绿色、稠厚、有臭味 急性腹膜炎 腹膜水肿 渗液 纤维蛋白 呕吐 肠麻痹 肠内积液 细胞外液 容量减少 肺交换量 抗利尿 激素 尿量心排出量组织缺氧 毒素吸收 周围血管 收缩 休克 代谢性 酸中毒 死亡 转 归 n扩散 n局限 n治愈后粘连 【临床表现】 症状 n腹痛 n恶心、呕吐 n体温、脉搏变化 n全身中毒表现 症状： 1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧 烈疼痛，原发病灶处最明显 2.恶心
5、、呕吐 3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加 快 4.全身症状 临床表现 体征 n视：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失 n触：腹膜刺激征 压痛、反跳痛、腹肌紧 张 n叩：鼓音、移浊阳性 n听：肠鸣减弱或消失 n直肠指检：前窝饱满、触痛盆腔 感染 体征： 视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或 消失 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜 炎的标志性体征，称为腹膜刺激征 叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失 或移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失 1实验室：白细胞增高、中性粒细胞增 高 n2、线：肠麻痹征象 n3、超：腹腔积液 n4、腹穿： n5、直肠指检 辅助检查 1.原发性腹膜炎: 脓性，色白、黄或草绿
6、，均 可无臭味 2.胃、十二指肠溃疡穿孔: 色黄，含胆汁， 混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高） 3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味 4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀 、稍臭或无臭味 5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（ 淀粉酶含量很高） 6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固 消除引起腹膜炎的病因，清理 或引流腹腔，促使脓液渗液局 限，控制及消散炎症 n非手术治疗：症状轻、时间长而局限、原 发性、半卧位、禁食、补液、镇静、给氧、 胃肠减压、抗炎、止痛等； n手术治疗：症状重、原发病灶需手术、非 手术治疗 无效 q处理原发病因 q清理腹腔 q充分引流 处理原则 护理评估 n健康史
7、 n身体状况：局部、全身、辅助检 查 n心理社会支持 n术后评估 护理诊断及医护合作性问题 n1、腹痛、腹胀 n2、体温过高 n3、体液不足 n4、组织灌注量改变 n5、低效呼吸型态 n6、潜在并发症 n7、焦虑、恐惧 三、护理目标 n1.疼痛减轻。 n2.体液不足得到纠正。 n3.体温逐渐恢复接近正常。 n4.对疾病有了正确的认识，能积 极主动地配合医疗护理工作。 （一）非手术治疗病人的护理 n心理护理 n禁食、胃肠减压 n半卧位 n补液 n抗炎 n镇静、止痛、给氧 n病情观察 （二）术后护理措施 n麻醉术后护理常规 n病情平稳后半卧位 n禁食、胃肠减压 n补液、抗炎、营养支持 n伤口和引流
8、管的护理 n病情观察 n其它 健康教育 n1、提供疾病护理、治疗知识 n2、饮食指导 n3、康复指导 n4、出院指导 护理评价 n1.疼痛是否减轻。 n2.体液不足是否得到纠正。 n3.体温是否恢复接近正常。 n4.术后生命体征是否平稳。 n5.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否 减轻或消失，能否主动地配合医护工作 。 n6.有无并发症发生、是否得到及时处理 。 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠 袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等 粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成 腹腔脓肿。 后退 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肋缘下或剑突下持续性钝 痛，可出现呃逆，可出现 胸水、气促、咳嗽、胸痛 等表现 出现典型的直
9、肠 和膀胱刺激征 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 脓肿未形成前采用 非 手术治疗，脓 肿形成后，采用手 术治疗。 护理诊断 n1、腹痛 n2、体温过高 n3、焦虑/恐惧 护理措施 n1、病情观察 n2、用药护理 n3、物理治疗 目标检测题 n一、填空题: 1.腹腔脓肿根据部位的不同可分为 、 、 。 2.急性腹膜炎的并发症有 、 。 3.急性腹膜炎病人在非手术治疗期间的“三禁 ”是指 、 、_。 4.腹内实质脏器损伤的临床表现是以_ 为主，而空腔脏器破裂的临床表现是以_ 为主。 5.判断腹内脏器损伤最简单而有效的方法是 。 目标检测题 n二、名词解释： 1.腹膜刺激征 2.继发性腹膜炎 3.腹腔
10、脓肿 4.闭合性腹部损伤 目标检测题 三、单选题 n1.继发性腹膜炎的最早症状是 A持续性腹痛 B.恶心、呕吐 C高热 D.腹泻 E.感染中毒症状 n2.急性腹膜炎的主要体征是 A.移动性浊音 B.肝浊音界消失 C.肠鸣亢进 D.腹式呼吸减弱 E.腹膜刺激征 n3.停止胃肠减压的指征有 A.腹胀加重 B.引流液突然减少 C.肛门排气 D.胃肠功能恢复 E.胃液引流过多 n4急性腹膜炎的非手术疗法护理不妥 的是 A.一般减压 B.禁食 C.胃肠减压 D.使用吗啡等镇痛剂止痛 E.抗感染 n5.腹部外伤病人护理措施不包括 A.均应半卧位 B.做好心理护理 C.配合诊断性腹腔穿刺术 D.术前留置胃肠
11、减压 E.记录液体出入 量 n6.腹部外伤病人观察期安放胃肠减压 的目的不妥的是 A.减轻腹痛 B.减轻腹胀 C.减少可能存在的胃肠液外漏 D.为手术做准备 E.防止呕吐 n7.脾破裂并发失血性休克最主要 的处理原则 A.边抗休克边手术止血 B.扩容 C.使用升压药 D. 禁食 E.止血药的应用 四、简答题 n1.急性腹膜炎非手术治疗期间 ，病情观察的内容有哪些？ n2.腹部损伤病人观察期间，作 为一名护士，应做哪些护理工 作？ 五、病例分析 n男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。4小时 前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并 迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次 ，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反 复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。 检查: T 38 ,P 90次/分,BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清 ，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体 位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反 跳痛、肌紧张，以中上腹为甚， 肝浊音界 缩小，肠鸣音消失。 请回答下列问题 1.为进一步明确诊断应需做哪 些的辅助检查? 2.写出本病的最可能诊断？ 3.若需做手术，请写出术前准 备及护理措施？