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1、老年高血压治疗策略,北京协和医院心内科 严晓伟,World Population Prospects: The 2004 Revision (2005),中国老龄化问题日趋严重(人口年龄结构显著变化),医疗问题, 养老问题, 社会服务问题, 劳动力问题,: ,我国高血压的发病现状不容乐观,中国卒中杂志. 2006年08期:575. China Hypertension Ally(CHL). 2006,高血压是最常见老年疾病,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。 老年高血压的发
2、病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。 2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。,我国老年高血压治疗现状更令人堪忧,我国老年HTN 治疗率、控制率低于发达国家,我国老年 HTN 患者 32.2% 接受治疗 7.6% 得到控制,心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,老年高血压诊断,根据 1999年 WHO/ISH 高血压防治指南，我国老年高血压的定义： 年龄在 60 岁以上，血压持续或非同日 3 次以上，坐位收缩压(SBP) 140mm Hg 和(或)舒张压 (DBP)
3、 90mm Hg 老年单纯收缩期高血压( ISH ) 的定义： 收缩压(SBP) 140 mm Hg，且舒张压(DBP) 90 mm Hg,老年人血管生物学改变与血压,Black H. JCH 2003; 5:12,Supiano et al., Am J Physiol 276:E519, 1999,老年高血压临床特点,临床特点： SBP 增高为主、ISH 为主 脉压增大 血压波动大 易发直立性（体位性）低血压 昼夜节律异常 合并症多 降压困难、控制率低、中断率高 抗高血压药物选择的优势定向,心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,老年人群中：单纯收缩期高血压占 所有高血压病的60%,
4、老年男性患者 (65-89 岁),老年女性患者 (65-89 岁),* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),老年男性 ISH 患病率 57.3% 老年女性ISH 患病率 65.2%,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=NORMOTENSIVES IDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSION SDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSION ISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION,Adjusted relative risk o
5、f stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,老年高血压患者降压治疗 可降低心血管事件及死亡风险,Ann Intern Med. 1994;121:355-362.,相对危险降低百分率 (95% CI),Stroke,CHD,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,37%,54%,32%,13%,CVD,25%,SHEP研究心血管疾病终点,0%,-20
6、%,-40%,-60%,40%,20%,143/68mmHg，vs 155/72mmHg,相对危险降低百分率 (95% CI),Stroke,MI,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,42% P=0.003,29%,31% P0.001,14%,All CVD,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,Syst-China: 结果,*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02 P=.004.,危险性降低 %,0 5 10 15 20 25 30 35 40 45,38*,脑卒中,危险性降低,N Engl J Med 2008; 358
7、: 18871898,HYVET研究： 超高龄高血压患者也可从降压治疗中获益,国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 入选了3845名患者，其入选标准包括：年龄80岁、收缩压160 -199mm Hg + 舒张压110 mm Hg 活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mm Hg,老年高血压治疗的目标控制多重危险,理想的抗高血压治疗 降压，抗高血压治疗的根基和主体 改善血管顺应性 提高压力感受器敏感性 减少腹部堆积的脂肪 提高胰岛素的敏感性 降低 SNS 的活性 降低 RAAS 的活性,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物，不仅有效控制老年患者的血
8、压，更重要的是降低患者 CVD 的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、充血性心衰和慢性肾功能受损并减少心血管事件的目的 （ one size fits few众口难调 ),理想的降压药特点： 平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高有针对性选择,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,老年高血压治疗的目标 指南建议血压目标值,SystEur研究：心血管事件 按治疗过程中舒张压分类的经校正后的风险比,老年高血压的非药物治疗,Hypertension Research (2009) 32, 3107,生活方式改善与血压下降,JNC 7 Report. JAMA. 2003
9、:2560,老年高血压诊断与治疗-2008中国专家共识: 老年高血压的降压治疗策略,小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 因人而异，个体化治疗,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,常用降压药物,可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类 利尿药 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少 存在前列腺肥大的老年男性，或其他降压药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于联合降压治疗,心脑血管病防治.2009;9(1)
10、:1-5.,Journal of the American Society of Hypertension 2(4) (2008) S10S15,老年高血压特殊人群-降压药物的选择,抗高血压治疗的药物选择,O: 适用; : 慎用; X: 忌用;a 防止电解质紊乱; b 注意，一旦出现冠状动脉痉挛性心绞痛时，联用CCB十分必要；c 低剂量开始使用，仔细观察临床症状；d 当使ARB/ACEI血压控制不佳时，推荐使用; e 血肌酐2mg /100ml时，慎用; f血肌酐2mg /100ml时，使用袢利尿剂; g 氯沙坦可降低尿酸水平; h患者反复出现吸入性肺炎，包括迟发型; I 噻嗪类利尿剂.,Hy
11、pertension Research (2009) 32, 3107,Hypertension Research (2009) 32, 3107,老年高血压治疗的靶目标及流程2009 日本高血压指南,老年高血压治疗流程，开始药物剂量应为常规剂量的 50%，剂量增加在 4 周至3月内完成。最终的靶目标值仍为140/90mm Hg。年龄 75岁的老年人+ II 或 III 级 HTN (160mm Hg)，血压应先降至过度目标值150/90mm Hg,改善生活方式,长效CCB,ACEI或ARB,低剂量利尿剂,ACEI 或ARB,低剂量 利尿剂,长效 CCB,低剂量 利尿剂,长效 CCB,ACEI
12、 或ARB,长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂,或,或,或,或,或,第一步 （如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗） (2-3个月或以上) 第二步 (2-3个月或以上) 第三步,老年高血压的药物联合治疗,联合治疗利用多种不同降压机制，降压效果好、不良反应少，更有利于靶器官保护，提高依从性和成本-效益比 老年高血压患者常需要服用2种以上的降压药物才能使血压达标 根据老年个体特点选择不同作用机制的药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的 长效 CCB 为基础联合降压治疗副作用小，降压疗效好 推荐使用固定剂量 (或单一片剂) 药物组合，提高依从性。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用(主体利尿剂, 远期对心血管影响, 有待评价),中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54 心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,高龄老年高血压患者降压治疗,根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。 高龄患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。 在控制血压的同时，避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。 降压药物选择应更谨慎，应逐步降压，尽量避免血压波动，在患者能够耐受的前提下，逐渐使血压达标,Thank you !,