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1、老年调脂治疗防治 冠心病研究现况与思考,解放军总医院 李小鹰,目 录,老年人群血脂异常特点 血脂异常与老年冠心病防治 老年人群调脂治疗的风险与效益,21世纪中国已进入人口老龄化社会,2006年底发布的中国老龄事业的发展白皮书指出： 中国老年人口正以年均约3%的速度增长 2005年底60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11%； 2020年老年人口将达到2.48亿，老龄化将达到17%； 2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化达到30%以上。,中国老龄事业的发展.中华人民共和国国务院新闻办公室 2006年12月北京,老年人群血脂异常的患病率明显增加,我国成人血脂异常患病率为 18.6%
2、 1844岁 4559岁 60岁 10.8% 15.1% 28.3% 总计: 4个老人中至少有一个是血脂异常; 4075万老年人患有血脂异常,实用预防医学.2006 ,13(5):1150-1154 Chin J Epidemiol, 2005, 26(7),生理特点使老年人易患血脂异常（一）,内源性脂质转运过程随年龄变化 ：LDL受体活性降低、数量下降，LDL-C代谢降低； 脂解作用增强，游离脂肪酸增加，过多的VLDL-C 导致 LDL-C合成增加； 脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，TG清除速率减慢，TG升高；,解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期,卵磷脂胆固醇酰基转移酶活
3、性降低，胆固醇逆向转运发生变化，HDL-C下降； 老年人经常存在的胰岛素抵抗，表现为高胰岛素血症，糖耐量降低，高甘油三酯血症，低HDL-C和小而密LDL增多。 老年人容易出现混合型血脂异常。,生理特点使老年人易患血脂异常（二）,解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期,目 录,老年人群血脂异常特点 血脂异常与老年冠心病防治 老年人群调脂治疗的风险与效益,老年血脂异常与冠心病的关系,老年人心血管系统生理性老化常与病理性老化并存，增加并发症的风险 增龄本身就是冠心病的独立危险因素，随着老龄人群的增加，冠心病对人类的威胁将持续增加 老年血脂异常引起冠心病的危险度高于一般成人 血脂异常是老年冠心病进展
4、和再发冠脉事件的独立预测因子,4S：有效提高老年患者生存率,28,34,CARE：有效降低老年患者冠心病事件,PROSPER:有效降低老年患者冠心病事件,n=2913,n=2891,n=2913,n=2891,东方人群 (CCSPS),西方人群 (WOS 、TexCAPS、4S、CARE、LIPID),差 别,血脂水平,CHD发病率 死亡率,膳食,遗传基因,生活方式,东西方人群存在差异， 应重视东方人群的循证医学证据,China Coronary Secondary Prevention Study,CCSPS：中国冠心病二级预防研究,中国冠心病二级预防研究. 中华心血管病杂志2005年2月,
5、33(2):109-115 血脂康对老年人冠心病二级预防的作用. 中华老年医学杂志2005年11月,24(11):805-808,中国老年冠心病人群唯一循证医学研究,课题牵头单位：阜外心血管病医院 课题协作单位：全国19省市自治区66家医疗中心 入选病例：正式入选4870例；1875岁中国心梗后存活者 老年亚组病例：60-75岁共计2550例，对照组1270人,治疗组1280人 试验用药：血脂康或安慰剂 0.6g 随访时间：平均随访4年,最长随访达7年多,中国冠心病二级预防研究.中华心血管杂志2005,33(2):109-115,降低百分比(%),CCSPS老年亚组 血脂康降低临床事件情况,P
6、=0.0004,P0.0001,P=0.0004,P=0.0023,P=0.0263,P=0.0008,CCSPS研究小结,中国老年患者发生冠心病事件及死亡危险增高； CCSPS研究：老年患者用血脂康调脂治疗，可以有效地减少冠心病事件、冠心病死亡、总死亡、肿瘤死亡的危险；使中国老年患者在降低死亡危险获益更大； 血脂康常规剂量安全有效，适合老年冠心病一、二级预防长期治疗选择。,遵循中国成人血脂异常防治指南积极谨慎 的基本原则进行调脂治疗,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版 2007年6月,关注高危人群调脂治疗的同时，也应关注中、低危人群的早期干预 针对不同危险人群，进行个体化治疗、分层达标
7、在更加广泛、尽早进行调脂治疗的同时，也应关注 药物安全性,目 录,老年人群血脂异常特点 血脂异常与老年冠心病防治 老年人群调脂治疗的风险与效益,老年人发生药物相互作用的危险因素,危险因素 年龄 47% 75岁患者使用 5种药物 疾病的严重程度 慢性病,100,药物数量,相互作用的可能性(%),Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,中国老年人群血脂普查情况,大部分老年高脂血症患者以轻中度水平增高为主，大部分使用标准剂量他汀类药物就可有效达标。,中国老年男性高胆固醇血症,中国
8、老年女性高胆固醇血症,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,他汀类药物降脂疗效 “5-7定律” 剂量增加1倍, 调脂疗效在原有基础上仅增加约5-7%,Circulation, 2000;101:207,老年心血管病患者应慎重降脂 医学论坛报,对比年轻患者，服用相同剂量的他汀类药物，老年 人比年轻患者血脂水平要多降低3%-5%； 老年患者老化、多脏器功能减退、心血管危险因素 并存，尤其对80岁以上的瘦弱老年患者更应细加评估。,老年人对他汀类剂量反应,他汀类药物疗效和安全性的总体评价,指南同时指出：他汀类药物随剂量增大，降脂作用
9、增大，但另一方面不良反应也会增加。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。 作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学会与西方人有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版 2007年6月,可能增加他汀类药物副作用的因素,高龄 身体瘦小 女性 肝肾功能障碍 围手术期 甲状腺机能减退 多系统疾病（糖尿病） 酗酒,A to Z: 早期强化治疗与延迟常规剂量治疗的主要终点无显著差异,安慰剂
10、 / 辛伐他汀.20mg (n=2232) 辛伐他汀 40 / 80mg (n=2265),20 15 10 5 0,0 1 4 8 12 16 20 24 ( 月）,16.7%,14.4%,HR.0.89 (95% CI. 0.76-1.04); P=0.12,主要终点的发生率（%）,A to Z. JAMA. 2004; 292:1307-16.,A to Z 早期强化治疗的不良反应发生率增高,ESC2004, ACC2004,“80mg/d的辛伐他汀剂量应该谨慎地使用，因为有其他有效的药物可用” -Steven E Nissen博士，克里夫兰临床基金会JAMA. 2004;292:136
11、5-1367,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5% vs 1.7%),TNT研究主要结果 （Treat of New Target）,Bertram Pitt. N Engl J Med. 2005;352. Published online before print March 8.,TNT:强化降脂的不良反应发生率增高,Bertram Pitt. N Engl J Med. 2005;352. Published online before print March 8.,“虽然阿托伐他
12、汀80mg组心血管死亡人数降低了29例，但非心血管原因死亡却升高了31例在80mg的疗效和安全性得到证实前，临床医生和患者需要认真权衡其降低心血管危险的益处和非心血管死亡的升高之间的利弊” Bertram Pitt博士.密歇根大学医学院.N Engl J Med,2004,-阿托伐他汀10mg和80mg治疗组分别出现3例和2例横纹肌溶解,CCSPS老年亚组：实验室安全指标,血脂康可以与多种降压药安全合用,CCSPS：中国冠心病患者合并高血压用药情况,CCSPS高血压亚组: 实验室安全指标,血脂康联用降压药 拥有更卓越的安全性,中华心血管病杂志. 2006,10(34):890-894,有降脂活
13、性。抑制HMG-COA还原酶,降低TC、LDL-C、TG水平 增加抗氧化酶活性 减少机体内自由基脂质超氧化物的作用,可增强机体免疫力 促进老年人钙、磷吸收 抑制肿瘤细胞生长 抗炎等作用,作用广泛， 通过不同机制预防癌症发生,作用广泛，有止痛作用,有广泛的生理保护作用 调节免疫功能、抗氧化,镁参与免疫球蛋白合成，补体激活； 硒参与机体重要的生理、生化活动,血脂康胶囊 主要有效成分及含量,血脂康胶囊临床应用中国专家共识,推荐血脂康胶囊的临床适应证如下： 用于轻、中度胆固醇升高患者， 治疗以胆固醇升高为主的混合性血脂异常， 用于TG轻度升高及高密度脂蛋白降低的患者， 用于冠心病的二级预防，也可用于血
14、脂水平边缘升高或不高的冠心病患者， 用于高危患者的调脂治疗，治疗糖尿病、高血压、代谢综合征及老年人群的血脂异常， 试用于其他他汀类药物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂异常患者。,2007中国”指南”：安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项: -根据不同对象进行危险评估,设定起始要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低LDL-C 30%40% -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,大部分中国老年高脂血症患者以轻中度水平增高为主，调脂药首选常规剂量； CCSPS研究：中国老年患者用常规剂量血脂康温和调脂，即可获得主要心血管事件及总死亡的明显降低，安全性良好； 鉴于老年群体的特殊性，应充分评估药物剂量、药物间的相互作用、因人而异的个性化治疗； 对中国冠心病患者调脂治疗，应重视循证医学，尤其是东方人群循证医学证据。,总 结,