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1、病历书写与教学查房,住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,病历是永久性的记录,要用不褪色的笔墨正楷书写,不许空格或出行。文词要简练,字迹要清晰,禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,每页病历纸上均写病人姓名及住院号,每次记录均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处,以便随访。,基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰,主诉:为患者最主要和最明显的症状或体征,并要求交待时间。
2、现病史:记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素,病情发展及演变:主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过: 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况,住院病历记录 一般项目: 辅助检查: 主诉: 病历小结: 现病史: 初步诊断: 既往史: 治疗原则: 个人史: 确定诊断: 家族史: 确诊日期: 体格检查: 确诊医师: :,病 例 姓名:王某 性别:男 年龄:54 民族:汉族 婚姻:已婚 职业:司机 籍贯:辽宁省沈阳市 工作单位:沈阳市安装公司汽车队 现住所:沈阳市和平区三好街41号 入院日期:1999年12月
3、3日10时20分 记录日期:1999年12月3日12时10分 病史叙述者:本人 可靠程度:可靠 过敏史:否认食物及药物过敏史,主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。,此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜
4、检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。,住 院 病 历 一般项目: 主诉:主要症状(体征)+持续时间(要求文字精练) 现病史: 起病情况与患病时间,可能病因和诱因。 主要症状的特点:部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。,既往史:按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分 个人史:出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括
5、烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史:询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶),体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录,对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料,包括病史,体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断:写在病历小结下面中线左侧 (起始前空四格),每行写一种疾病,例如: 初步诊断:. 消化性溃疡 . 肝硬化,病历小结举例 王某,男,54岁,4年前,出现上腹偏右饥饿样痛,时有夜间痛,进餐后可缓解。曾于当地医院诊
6、为“十二指肠球部溃疡”此后,每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院就诊。,查体:Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查:WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜:DUA1。,初步诊断:1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师:王某,首次病程记录 格式: 日期单列一行,居于正中,每组数字占一格,横线占两格。例:20001 6;“首
7、次病程记录”另起一行,居于正中,位干时间正下方;记载时间另起一行,空二格, (时、分),内容: )时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况(步入、扶入、抬入病房)。 )现病史内容与住院病历要求相同,但要精练。 )既往史、个人史、家族史内容,摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。,)体检:、按顺序记述,主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 )主要的实验室检查及特殊检查结果。 )初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。,日常病程记录: 1.病人自觉症状,心理活动、睡眠、饮食情况的变化,原有症状、体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。,4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录:包括病人思想变化(如悲观失望、自杀念头等);家属要求与希望;预后不良的高低;手术麻醉外和手术意外的高低;特殊处置等由负责医师交代书写,属阅后,明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例,应书写阶段小结。,