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1、肝功能衰竭 Hepatic Failure,* Topics *,Introduction Hepatic Encephalopathy (HE) Concept，Clinical features and classification Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HE Hepatorenal Syndrome (HRS) Concept & Pathogenesis,Introduction,The functions of liver Etiology of liver disea
2、ses & hepatic failure Development & classification,* Introduction *,环境因素,肝损伤,肝脏病变,遗传因素,肝炎病毒 酒精 化学物质,好转、痊愈,重型,迁延、进展,广泛肝细胞坏死,肝硬变,肝功能衰竭,肝功能不全,肝功能衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝昏迷,肝性功能性肾衰竭,肝性脑病,* Introduction *,（肝肾综合征）,Hepatic Encephalopathy,肝 性 脑 病,肝性脑病是继发于严重肝疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的
3、并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。,Concept,Clinical manifestation,明显异常 极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期 （昏迷期）,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期 （昏睡期）,特征性异常 对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期 （昏迷前期）,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行
4、为失常,一期 （前驱期）,脑电图,神经体征,精神状态,分期,Classification,内源性肝性脑病 常由重型肝炎所引起，肝细胞多发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑病。 外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝
5、性脑病。,图： 门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脐旁V,胃冠状V,胃短V,肠系膜下V,Pathogenesis,肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征。,Ammonia intoxication False neurotransmisson Amino acid imbalance,GABA & HE Integrative mechanism,严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 氨对中枢神经系统
6、的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用,氨中毒学说 （Ammonia intoxication）,当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。,假性神经递质学说 （False neurotransmisson）,肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制 血浆氨基酸失
7、衡与肝性脑病发病的关系,血浆氨基酸失衡学说 （Amino acid imbalance）,肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中 GABA浓度升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABA的通透性增加，因此血液中 GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl 内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。,GABA学说 （Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）,神经毒物协同学说 （Integrative mechanism）,综合学说是对氨中毒学说的补充和发
8、展，这一学说阐明了氨对脑组织氨基酸代谢的影响，也把氨中毒学说与氨基酸失衡、GABA学说及假性神经递质学说联系了起来。,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,肝性脑病发生的决定性因素 神经毒质,氨 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 5-羟色胺 硫醇（抑制神经细胞膜 Na+- k+ - ATP酶，干扰线粒 体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒） 短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋 后的恢复过程） 酚类（抑制多种酶的活性） 其它,常见的诱发因素（precipitating factors）,上消化道出血和不适当的蛋白饮食 利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭 感染 便秘 其它,* 思 考 题 *,1
9、肝性脑病的基本概念？ 2肝性脑病的主要发病机制？ 3假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？ 4肝性脑病的病因与诱因的区别？ 5根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病？ 6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？ 7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？,肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome）,肝肾综合征是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。 肝肾综合征的主要表现为：失代偿性肝硬化患者，有黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症及门脉高压症状，少尿与氮质血症突然或逐渐发生。,Pathogenesis of HRS,肝硬化失代偿,肝功能障碍,门脉高压,
10、腹水 胃肠道出血,血液淤积在 腹腔脏器,有效循环血量,交感肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统,内毒素血症,激肽释放酶 激肽,PGE2 TXA2 LTs,肾血管收缩,GFR,肝肾综合征,The End,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3 ,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,谷氨酸,谷氨酰胺,酮戊二酸,氨基丁酸,柠檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,NH3,ATP,ADP,NAD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NADH,NAD,氨对脑组织的毒性作用,NH3,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,
11、MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,假性神经递质,正常神经递质,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,多巴胺,去甲肾,酪氨酸,多巴,酪氨酸,酪胺,苯丙氨酸,苯乙胺,芳香族AA,芳香族AA,芳香族AA,代谢,胰岛素 胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,5羟色胺,支链AA,其它来源芳香族AA,谷AA,氨基丁酸,代谢,氨基丁酸,氨基丁酸,氨基丁酸,抑制脑功能,肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现,一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5激素代谢 二凝血功能 三生物转化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物质代谢障碍 1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、血
12、转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育 二出血倾向 三中毒（严重时出现肝性脑病） 四感染 五黄疸,各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症。,肝功能不全 （hepatic insufficiency）,肝功能衰竭 （hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。,正常胃底弯窿部,图No.4 ：有部分病人可以清晰见到脾脏压迹，呈外压性隆起，突出于胃腔内，初学者易误诊为肿物。,No.4,图No.1：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会引起大出血。,胃底部静脉曲张,No.1,图No.2：在胃镜检查中，胃体部静脉曲张很少见到。图中曲张的静脉迂曲密布，呈紫蓝色。,胃体部静脉曲张,No.2,图No.3：曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,胃底部静脉曲张活动出血,No.3,通食管气囊,通胃气囊,图：三腔管压迫止血法,