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1、胸痛患者的急诊处理和POCT的应用,廖晓星 教授、博士生导师,中山大学附属第一医院急诊科,Company Logo,Contents,Company Logo,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%,Company Logo,胸痛的临床意义,胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐
2、步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点 早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后,Company Logo,胸痛的临床意义,由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误为严重疾病，而相反情况也时有发生 可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适,Company Logo,胸痛的病因鉴别,1胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎 2胸腔脏器病变 心
3、绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等,Company Logo,胸痛的病因鉴别,3 腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4 肩关节及其周围组织疾病,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,我们最关注的，是缺血性胸痛 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处 然而，从发病到获得针对性治疗
4、的过程中，仍存在诸多时间上的延误,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,时间延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认知；院前转运过程；医院急诊科处理 其它的时间延误还包括在从挂号检验心电图确定诊断治疗（介入、药物）选择等环节 医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,一、病人的延误 患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面 ACS发病时常伴有前驱症状，但往往被患者忽视或误判，尤其老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群 应加强对高危人群的健康教育 当中老年人出现疑似ACS (胸部不适，伴/不伴向臂、背部
5、、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,二、院前转运的延误 在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与EMS机构、医院、社区人员对患者病情的认识有关 急救人员要提高对ACS的认识，向病人和家属宣传在发病时如何求救EMS系统（拨打120）和可提供24小时急救服务的最近医院,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑ACS的患者，必须立即行12导联（必要时18导联）心电
6、图（ECG）检查 在院前及转运病人去医院途中予心电监护 研究显示，院前记录一份12导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,三、医院内的延误 （1）病史的识别 缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据 有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别 如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,（2）危险因素与临床指标的识别 TIMI-和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者3
7、0天内死亡的危险因素 无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6 %，多于4个危险因素的高达22.3% 最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,（3）心电图诊断 心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（1mm）和 ST段无变化 对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义 虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,（4）血清学检查 C反
8、应蛋白（CRP）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值 有研究表明，肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加 肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板b/a拮抗剂和低分子肝素（LMWH） 肌钙蛋白逐渐升高提示血栓形成加速和微血管栓塞 肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对策,急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式,Company Logo,胸痛诊断的延误及其对
9、策,要明确树立“时间就是心肌”的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间： 缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教； 建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间； 患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（door to needle）或就诊至球囊(door to balloon)时间,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到医院急诊科，他们当中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心脏原因引起的 漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成严重的后果，同样，如
10、果将心脏神经官能症作为心脏急症处理，也会浪费宝贵的医疗资源,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,胸痛是ACS病人常见的症状，然而胸痛也可以是非心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复杂 对于胸痛的鉴别，ECG是不可替代的诊断工具。然而单独来讲，要做出确定性诊断，ECG既不特异也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于急诊科医生而言，要在较短的时间里作出准确的鉴别诊断，有时是很困难的 除了病史、体格检查和心电图，近年广泛应用于临床的心脏标志物已经成为医生的好帮手，成为必不可少的诊断工具,Company Lo
11、go,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于一个临床有用的生化标志物，必须可以辅助诊断、确定预后或指导治疗 理想的生化标志物在急诊急救的情况下能有助于危险分层，从而确定恰当的治疗方案，使随后的风险最小化,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,一、心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白T和肌钙蛋白I具有心脏特异性，其诊断AMI的特异性优于其它标志物，且它能监测微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高 肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,肌钙蛋白的缺点 不能监测再梗死，并且需等到心肌梗死后才能做出诊断 肌钙蛋白水平升高也可能出现在心肌需氧超过供氧的情
12、况下，如脓毒血症、心房纤颤或其它快速性心律失常；心力衰竭、心包炎、心肌炎和急性肺栓赛导致的心肌劳损等情况都可以出现肌钙蛋白水平升高 直接心脏创伤也可引起肌钙蛋白水平升高，如心肌结构损伤、挫伤和可植入式除颤器除颤 肌钙蛋白水平升高也可能出现在一些和心肌疾病或心肌损伤无关的情况下,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,二、CK/CK-MB 早在1954年就有人报道了AMI患者中GOT水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化标志物陆续出现，它们的敏感性和特异性逐渐被认识，临床上称之为“心肌酶” CK-MB对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白 对于诊断心肌损伤的价值，
13、总的来说没有肌钙蛋白可靠，例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现CK-MB升高,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,CK-MB的优点是能检测初次缺血事件之后的梗死，但是在骨骼肌损伤或心脏外科的情况下，CK-MB检测心肌梗死缺乏特异性 CK-MB在心肌损伤后3-4h升高，24-36h小时内降至正常范围内 CK-MB检测心肌坏死的要求是两个连续的血样标本值超过正常值的99% 对于CK-MB和肌钙蛋白推荐在入院时、入院后6h和12h多次采血,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,三、C-reactive protein 有几项研究表明CRP和急救环境有关
14、，认为应对AMI患者检测CRP 初期的数据表明以CRP水平为基础的他汀类药物治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,四、BNP和PRO-BNP B型利钠肽（BNP）是一个32个氨基酸的肽段，在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，B型利钠肽和无活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同释放 左室舒张末期应力和室壁硬度被认为是BNP的触发因素，因此BNP在收缩性和舒张性心力衰竭时均升高 心室功能障碍的严重程度决定个体BNP水平,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,在急诊科，BNP和NT-proB
15、NP值对于诊断和评估心力衰竭（HF）有很高的临床应用价值 B型利钠肽值500 ng/L HF的可能性很大，阳性预测值为90 当B型利钠肽值在100500之间，预测值比较低，准确性下降,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于年龄小于50岁的病人，NT-proBNP值450 ng/L 对于诊断HF敏感性和特异性均高 对于年龄大于50岁的病人，NT-proBNP值900 ng/L，对于HF的诊断敏感性和特异性升高 研究表明，将临床判断联合应用BNP和NT-proBNP可提高有症状的HF诊断的准确性,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,急性呼吸困难病人的病因诊
16、断对急诊科医师来讲可能是一个费时费力的工作，因为呼吸困难的病因很广泛，涉及许多疾病 BNP和NT-proBNP能为急诊科的呼吸困难的病人提供极有价值的鉴别诊断信息,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,BNP和ACS病人预后之间的紧密联系提示其可以用于心肌缺血的早期危险分层 急诊室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院时联合使用BNP,CK-MB，肌钙蛋白-I和单独使用CK-MB或肌钙蛋白-I相比较，前者增加敏感性和阴性预测值,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,当病人肌钙蛋白-I水平正常时，BNP水平升高和显著高风险的AMI相关 BNP和NT-proBNP升高还
17、可以预测ACS的死亡率，但是对于复发性MI的病人却不能预测其死亡 较高水平的BNP可以鉴别高风险的ACS病人，但是其如何影响治疗还不太清楚,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,BNP和NT-proBNP还具有潜在的预后价值 在治疗过程中BNP 水平下降的病人预后较好，而入院、出院时BNP值越高，预后越差,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,当BNP和随后的NT-proBNP第一次用于检测HF时，人们热情很高，因为这是第一次通过血液来检查HF 但是这两个生化标志物也有缺点，如女性和年老病人的BNP、NT-proBNP值较高；肾脏疾病的病人通常也有较高的BN
18、P、NT-proBNP值；而肥胖者的值偏低，特别是NT-proBNP值更明显 对于不同的人群、性别和身体状况，恰当的切点值是多少还不清楚,Company Logo,心脏标记物在急诊科的应用价值,心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性价比的检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一特点的优势价值是不言而喻的 将来的标志物可能为临床医生提供更大范围的心肌受损景象，包括从炎症、缺血损伤、心肌张力改变到心肌坏死等的任何一个阶段,Company Logo,POCT发展概况,随着科学技术的发展，相关学科先进技术对医学领域的不断渗透，检验医学的发展出现“两极分化”的现象 一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备
19、相继问世，模块式的组合和流水线式的“Automaton”，大大提高了临床实验室的工作效率 另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报告及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、病人及其家属的欢迎,Company Logo,POCT发展概况,目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立，形成所谓盒子样实验室结构(Boxlike structure in laboratory organization) 随着 POCT 的发展，检测的地点将转移到病房、门诊、急诊、重症监护室、手术室,Company Logo,POCT在急诊科的应用,1. 急性冠脉综合征（ACS） 2. 急性心功能不全（AHF） . 急性肺栓塞(APE) . 急性中毒 . 凝血和血小板功能 . 重症感染,Company Logo,国内POCT的应用现状,Company Logo,国内POCT的应用现状,Thank You !,,