皮肤、肌肉和骨骼问题.ppt

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1、皮肤、肌肉和骨骼问题,广州医学院第五附属医院 康复医学科 陈建平 主任医师,一、关节痛,关节痛是由关节本身或全身性疾病变所引起关节疼痛。是以关节疼痛为代表的依序症候群或症状综合症。,常见的引起关节疼痛的疾病有：,1.感染性关节炎 来源于滑膜或关节周围组织的细菌、真菌或病毒引起的关节炎症。,2.骨性关节炎 又称退行性关节炎、骨关节病、增生性关节炎等，是以软骨破坏为特征的 ，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。,3.类风湿性关节炎 是以对称性多关节炎症为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性病。,（一）询问病史要点,1.起病的情况 病人的年龄、性别、职业、家庭住址、发病的缓急、

2、病程长短等。 2.诱因 是否有外伤、手术（关节置换术后）劳累、着凉、感染等病史。,3.主要症状及伴随症状 主要症状：单或多关节发病，皮温、颜色的改变、红肿、疼痛（疼痛的性质、加重及缓解因素等）。 伴随症状：寒战、高热、活动障碍、功能受限、陈僵。,4.流行病接触史 所生活的地区是否为该病的高发区（如牧区、高寒地区）或高发区居住史，寄生虫感染接触史（家中是否养有宠物）。,5.既往史及家族史 既往是否有类似病情发生，家族中其他成员是否有类似疾病，本人的疾病是否为先天性的。,6.就诊治疗史 既往诊断、检查、服用药物及治疗效果等。,（二）体格检查及辅助检查,1.感染性关节炎,全身：中毒症状，头痛、寒战、

3、高热，食欲减退、皮肤环形红斑、皮下结节，贫血，巩膜炎等。呕吐与便秘，多尿，烦渴，虚弱疲乏。 局部：关节肿胀、活动受限，触痛阳性，患肢不能负重、僵硬，关节腔内有液波感，局部可形成窦道，发生病理性骨折、关节脱位或半脱位。相关检查试验为阳性。,CT、MRI检查：关节间隙增宽，关节面毛糙，关节腔可有积液、积血等改变。 血沉：加快。 血细胞分析：主要为炎性细胞增高。,2.骨性关节炎,关节肿胀变硬：可由滑膜渗出、中度积液所致。 触痛：多见于良性炎症期，尤其是滑膜炎。 活动受限：疼痛引起。 摩擦音：弹响,畸形：膝、踝关节内、外翻。 关节功能紊乱：关节僵硬、活动范围明显减小。 X线检查：关节间隙狭窄、软骨硬化

4、，关节边缘骨赘形成。必要时可行CT、MRI检查。,3.类风湿性关节炎,局部症状：皮下结节、软组织肿胀、温度升高，活动疼痛、受限，触痛阳性，肌肉萎缩，早晨关节僵硬至少持续一小时，活动后缓解，呈对称性关节胀痛甚至可多个关节受累。,类风湿因子多为阳性。 抗核抗体阳性（30%）。 血沉：增快。 X线及CT：早期特异性不高。中晚期课件关节边缘受侵犯；关节间隙消失，骨质疏松或明显的脱钙现象。 MRI：首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，最后形成骨侵蚀。,（三）主要病因及鉴别诊断,（四）关节痛的诊疗流程,1.感染性关节炎的诊疗流程,发热、全身中毒表现,关节红、肿、热、痛,血常规：白细胞增高 关节穿刺：脓细胞和感

5、染细菌,影像学检查： X线、CT、MRI,确诊为感染性关节炎,抗生素、支持治疗,浆液性渗出,纤维素性或脓性渗出,关节穿刺、抗生素注射,关节腔引流冲洗,关节镜下清理、冲洗,2. 骨 关 节 炎 的 诊 疗 流 程,关节疼痛、劳累后加重、晨僵,体检：关节压痛、肿胀畸形、活动受限等,X线：骨赘形成，关节面塌陷和畸形，间隙狭窄,CT、MRI： 关节软骨、韧带改变,初步诊断：骨关节炎,关节镜检查,实验室检查： 排除强直性脊 柱炎、类风湿 关节炎等,确诊为骨关节炎,教育、理疗、减肥、体育锻炼和辅助装置,评估NSAID用药风险,风险低用 NSAID镇痛剂,中重度疼痛 NSAID禁忌 或无效：阿片 类镇痛剂,

6、轻中度疼痛： 对乙酰氨基酚,以上治疗效果不佳，可同时关节腔注射糖皮质激素，粘弹剂,关节镜下手术,人工关节置换术,截骨、融合术（不适合人工关节置换术）,3.类风湿性关节炎的诊疗流程,关节肿痛、多关节，常伴晨僵,影像学检查,关节肿瘤、感染,X线表现为关节破坏、变形、脱位、强直,实验室检查： 类风湿因子阳性 血沉增快,确诊：类风湿关节炎,评估用药风险,糖皮质 激素,抗风湿药 （DMARD）,非菑体抗炎药 （NSAID）,保守治疗失效，考虑手术治疗,滑膜切除术,关节成形术,截骨、融合术等,（五）实践要点,1.需急诊转诊的危险信号 明确诊断的重症炎症性疾病并需要立即治疗者。 骨性关节炎合并软骨、软组织损

7、伤者。 类风湿关节炎合并全身症状者。 脊柱疾病并椎管狭窄、椎体滑脱、骨折者。 存在相关炎症但不能除外其他疾病者。 怀疑存在化脓性或严重感染者。 儿童有幼年性关节炎者。,2.治疗,（1）感染性关节炎 早期有效的抗生素治疗 充分有效地局部引流，减低关节腔内压力。 积极全身支持疗法，以提高机体抵抗力。 相关物理因子治疗：超短波、未必、干扰电等。,（2）骨性关节炎 用适当的药物控制疼痛和维持功能。 给予合适的活动、运动与物理治疗的建议。 尽量避免引起复发的诱因。 对顽固性和难治性疼痛或残疾需外科干预。 避免长期使用任何药物，以免发生副作用。 关节松动、牵伸时时情况而定，以免对患者造成不必要的损伤。 相

8、关物理因子治疗：超短波、磁疗、超声波、干扰电等疗法。,（3）类风湿关节炎 止痛西药治疗 中医、中药治疗方法：针灸、熏蒸、推拿、按摩、中药离子导入等。 物理疗法：超短波、微波、干扰电、中频。 手术治疗：滑膜切除、关节成形。 加强锻炼，增强身体素质 避免风寒、外伤，注意劳逸结合。,3.注意禁忌症与并发症 （1）高血压、冠心病、心衰、糖尿病、活动期结核、肿瘤为物理因子治疗的禁忌症。 （2）椎管狭窄、椎体滑脱、结核、肿瘤、骨折的患者应禁用踩桥法及重手法。,二、下腰痛,又称下背痛，是以腰部疼痛为代表的一组症候群或症状综合症。,（一）询问病史及要点,1.起病情况：发病缓急、病程长短等。 2.诱因：劳累、着

9、凉、手术、外伤病史。 3.主要症状：a、疼痛性质；b疼痛部位、加重及缓解因素；c、疼痛程度；d、以往有无发作；e、疼痛持续时间；f、有无胃肠或泌尿系症状；g、有无伴随症状；h、体位改变时疼痛是否加重；i、活动是否受限。,4.家族病史及遗传史 5.既往就诊治疗史,（二）体格检查及辅助检查,1.一般检查 步态 脊柱外形：腰椎生理曲度变直或侧弯。 压痛点：腰椎棘突压痛明显。 腰部活动度：各方面的活动度是否受影响。,下肢肌肉萎缩 肌力改变 感觉减退 反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失。 直腿抬高试验阳性、屈颈试验阳性、跟臀试验阳性。,2.辅助检查 X线检查：能直接观察腰椎的骨性结构，入感染、肿

10、瘤、滑脱等病变。 CT检查：主要反映骨性结构变化，椎管形态、骨质破坏等。 MRI：可以多方位成像，对椎间盘、神经结构等敏感，明确是否有血管畸形，血管瘤，神经根、硬脊膜囊及脊髓受压程度，是否存在肿瘤。,（三）下腰痛的主要鉴别诊断,（四）下腰痛的诊疗流程,接诊,评估患者发病部位、症状 相关因素、既往史 及心理状态等,病史询问,病因分类,腰部本身疾患、内脏 疾患、神经疾患,年龄与性别、职业 创伤史、疼痛部位 性质与活动、过去 治疗情况,诊断及鉴别诊断,损伤性、炎症、先天畸形 肿瘤、内脏性、神经性,体格检查,1.步态 2.立位检查 3.仰卧位检查 4.俯卧位检查 5.神经系统检查,辅助检查,与神经系统

11、检查是否一致,影像检查：CTMRI,治疗,1.卧床休息 2.对乙酰氨基酚或NSAID药物 3.短效肌松药或阿片类物质 4.物理治疗 5.改变活动姿势以减轻症状 6.鼓励早期恢复日常活动,1.一般治疗 2.药物治疗 3.物理治疗,必要时转诊,（五）实践要点,1.需急诊转诊的危险信号 脊髓，尤其是急性马尾受压综合征。 严重的神经根病变有进展性神经功能受损害。 脊柱骨折。 瘤样病变或感染,Paget病。 关节炎、畸形和骨折。 不能明确诊断的腰痛。 伴有其他系统合并症 一般治疗不能缓解病情。,2.治疗 (1)非手术治疗 卧床休息 牵引治疗：牵引方式、重量、时间（20分钟）、注意事项（充分考虑个体差异）

12、、禁忌症（牵引后有明显不适或症状加重）,物理治疗： 直流电离子导入疗法 低频调制的中频电疗法 超短波疗法 超声波疗法 超声电导靶向透皮给药治疗 高频电疗法 光疗,药物治疗 主要应用营养神经、改善循环消除椎管内水肿的药物；注意药物的副作用。,中医中药治疗：中药熏蒸、离子导入、针灸、推拿、按摩。,手法治疗 根据腰椎关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转灯手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。,运动治疗 可增强腰肌的肌力，使腰椎稳定，改善椎间各关

13、节功能，增加腰椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。,（2）手术治疗 经非手术治疗无效且病情日益加重者；影响患者生活和工作或出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固者应考虑行手术治疗。,三、颈肩痛,颈肩痛是以颈部疼痛为代表的一组症候群或综合征。,（一）询问病史及要点,起病情况 诱因：手术、外伤病史、着凉,主要症状及伴随症状 1）主要症状：僵硬感，颈部强直、活动受限、肩部酸胀、疼痛；肌肉僵硬、紧张，活动及功能障碍。肢体症状：感觉肩部活动受限，上肢肌肉萎缩，手臂疼痛、麻木，运动和感觉障碍，手指麻木、无力沉重感、持物不稳。,2）伴随症状

14、头晕目眩，眼部胀痛，视物模糊，恶心、呕吐，耳鸣；血压增高，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不集中，心慌、胸闷、气短等症状，耳边功能障碍。,家族病史及遗传史 既往就诊治疗史,（二）体格检查及辅助检查,1.局部检查 颈部检查 颈部活动受限：屈伸、侧弯、旋转。 颈部肌肉紧张、僵硬。 颈椎棘突及棘旁压痛阳性。 臂丛神经牵拉试验阳性。 椎动脉挤压试验阳性。 压头试验阳性。,肩部检查 肩部肌肉僵硬，压痛明显：肩袖及肩关 节周围肌疼痛。 臂丛神经牵拉试验。 肩部活动受限：前屈、后伸，内收、外展，内旋、外旋。 肩部肌肉萎缩：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛,2.辅助检查 颈部辅助检查 X 线检查：颈椎病时，可示颈椎生

15、理曲度减小或消失，椎间隙变窄，骨质增生等。 CT检查：可示椎间盘突出的位置、大小。 MRI：显示椎管内、脊髓内不得改变及脊髓受压部位及形态改变。,肩部辅助检查 X线检查：一般无改变，有时可见局部骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。,（三）颈肩痛的鉴别诊断,（四）颈肩痛的诊疗流程,颈部痛的诊疗流程,肩痛的诊疗流程,（五）实践要点,1.需急诊转诊的危险信号 尽管接受了保守治疗，仍然存在手臂持续性的神经根疼痛。 在手臂上出现不止一个神经根损伤症状。 脊髓病的表现，例如上臂无力、麻木或者持物不稳，细小动作失灵。,患者影像学检查出现颈椎不稳，椎体滑脱。 顽固性的夜间疼痛并伴有肩关节僵硬。 顽固性的冈上肌

16、肌腱病变，考虑有肩袖撕裂或退化的可能。 顽固性的肩关节活动受限。 确诊或怀疑肩关节后脱位（常被漏诊）。,确诊或怀疑存在周期性不完全脱位或肱骨头缺血。 儿童的肩关节不稳。 严重的盂肱关节骨关节炎。 严重的肩索关节骨关节炎。 患者全身症状严重。 一般治疗不能缓解病情。,2.治疗 （1）非手术治疗 1）物理因子治疗：常用治疗方法：直流电离子导入疗法；中频电疗法；超短波；超声波；光疗；高频电疗法等治疗。,2）牵引疗法 1、牵引方式 2、牵引角度 3、牵引重量 4、牵引时间 5、注意事项 6、牵引禁忌证,3）手法治疗,4)运动治疗 陈式保健操（陈建平主任自创）,预备姿势,第一势,左脚向左横跨一步，与肩同

17、宽，成开立步站姿；两臂掌心向上，同时外展至与肩平，肘、腕、指自然伸直；,颈部向左旋转，两眼注视左手掌心；上身前倾，左手仰掌向左后上方伸出，掌高过头，四指伸直，拇指外展；腰部随势向左旋转，同时俯身屈腰，膝挺直，足跟勿离地，右臂肘、腕、指自然伸直，缓慢下落，直到右手掌触摸到左膝盖为止；,停留片刻,然后返回本势开始两臂外展平举姿势,以上是左式，右式动作相同，唯方向相反。左右交替，反复进行 5次。,第二势,左脚向左横跨一步，与肩同宽，成开立步站姿；,两臂向前平举，掌心向上，手掌与肩同高，眼睛注视前方；,两臂同时水平向左右外分展开，如做扩胸动作，肩、肘、掌须平，成直线型；外展至45时，两臂瞬间运劲用力水

18、平向后外展；,然后返回本势开始两臂向前平举姿势，反复进行5次。,第三势,左脚向左横跨一步，与肩同宽，成开立步站姿；,两臂掌心向上，同时外展至与肩平，肘、腕、指自然伸直；两眼平视前方；,两臂同时水平向前做内收动作，向前内收至45时，两臂瞬间运劲用力向前内收，两臂在胸前呈交叉样，左臂在上，右臂在下；,然后返回本势开始两臂外展平举姿势；双臂再次水平向前做内收动作，并于胸前如前做交叉动作，右手在上，左手在下；如此交替，反复进行 5次。,第四势,左脚向左横跨一步，与肩同宽，成开立步站姿；,两臂向前平举，掌心向上，手掌与肩同高，肘、腕、指自然伸直；,两眼注视双手掌心；足跟离地，腰部后伸，两臂伸直向前上方上

19、举过头，颈部后仰，目光随手掌上举而移动；颈部后仰至最大角度处；,停留片刻,然后返回本势开始两臂向前平举姿势，反复进行5次。,第五势,左脚向左横跨一步，与肩同宽，成开立步站姿；,两臂伸直向后下方伸展，颈部后仰，躯干后伸；颈部后仰至最大角度处；,停留片刻,然后返回本势开始两臂向前平举姿势，反复进行5次。,收势,5）药物治疗 给予营养神经、改善循环、消除椎管内水肿的药物治疗。,（2）手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。,四、常见骨折、关节脱位 与扭挫伤,骨折：骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、

20、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。,关节脱位：又叫脱臼，是指组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。,扭挫伤：旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节突然发生超出生理范围的活动时，引起肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等组织产生撕裂、断裂、移位等，以局部疼痛、肿胀、活动受限、皮色青紫为主要表现的损伤性疾病。,（一）询问病史要点 1、起病情况 2、诱因 明确的外伤史,3、主要症状及伴随症状 （1）主要症状：1、皮肤温度升高、疼痛、肿胀、功能障碍及畸形、活动障碍、骨擦音、假关节；2、是否伴有血管和神经损伤；3、局部的空虚感，和正常生理结构的改变 （2）伴随症状：发热、休克、气胸、血胸、感觉及

21、运动功能障碍、二便功能改变、血尿。,4、既往史 是否有骨质疏松病史，结核，肿瘤病史，高血压，糖尿病 5、家族史 6、既往史就诊治疗史,（二）体格检查和辅助检查 1、一般检查 2、局部检查 （1）骨折检查 局部红肿、皮温升高、感觉异常 畸形，反常活动，骨擦音，疼痛和压痛 反常活动 骨擦音 疼痛和压痛,（2）关节脱位 1、颞下颌关节脱位 为张口不能闭合，处于不能说话和下咽的状况，局部疼痛，口涎外溢，颈部向前突出，下颌小头位置有空虚。分单侧脱位和全脱位。,2、肩关节脱位 局部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍，方肩畸形，搭肩试验阳性。,3、桡骨小头半脱位 肘部疼痛，不肯用该手取物；局部无肿胀、无畸形，肘关节

22、屈曲。桡骨小头可触及空虚感。,4、髋关节半脱位 患肢明显内收，屈曲，内旋畸形，患肢有短缩，患侧臀部膨隆，在髂骨、坐骨结节连线后方可摸到股骨头。,（3）扭挫伤 1）半月板损伤：膝关节肿胀，关节腔内有积血；膝关节不稳，股四头肌萎缩。回旋挤压试验阳性。 2）踝关节扭挫伤：踝部疼痛、肿胀、走路跛行，可见皮下淤血，受累部位有压痛，足内外翻时，引起韧带部位疼痛加剧。,3、影像学检查 （1）骨折：X线检查可明确有无骨折、骨折的部位等。可取正侧位或斜位，并囊括相邻关节。,（2）关节脱位：X线检查可明确脱位情况。 （3）扭挫伤：MRI可见半月板的损伤部位，关节周围韧带有无损伤、关节腔内有无积液，血肿。,（三）骨

23、折的鉴别诊断 1、骨折-依据病史、症状、体征及X线检查，明确诊断。,2、关节脱位 （1）颞下颌关节脱位 （2）肘关节脱位 （3）肩关节脱位 （4）髋关节脱位鉴别诊断,髋关节脱位的鉴别诊断,3、扭挫伤 （1）膝关节扭挫伤的鉴别：都表现在膝关节的疼痛，肿胀。MRI可明确损伤的韧带。,膝关节扭挫伤的鉴别诊断,踝关节的扭挫伤,（四）骨折、关节脱位与扭挫伤的诊疗流程 1、骨折的诊疗流程,2、关节脱位的诊疗流程,3、扭挫伤的诊疗流程,（五）实践要点 1、需急诊转诊的危险信号 （1）患者全身症状严重 （2）伴有其他系统合并症 （3）开放性骨折,2、治疗 （1）骨折 1）优先处理危及生命的并发症及内脏损伤，病

24、情稳定后再处理骨折，对骨折部位应临时制动 2）开放骨折应彻底清创 3）复位 4）固定 5）康复治疗,（2）关节脱位 1)伤后在麻醉下尽早手法复位 2)如不能手法复位应采取手术复位,（3）扭挫伤 1）停止活动 2）固定 3）冷敷72小时 4）喷洒药物或热敷（72小时后） 5）抬高肢体 6）物理因子治疗,五、常见皮肤疾病,（一）皮肤细菌感染 1、询问病史要点 （1）皮肤黏膜症状 （2）全身症状,（3）症状持续时间 （4）感染接触史 （5）皮肤创伤史 （6）是否经过治疗及疗效 （7）过去曾罹患的各系统疾病名称、诊治情况及疗效,2、体格检查 （1）自然光线下对皮肤黏膜进行全面检查（2）皮肤黏膜检查 1

25、）判断皮损为原发性或继发性 2）皮损的颜色，界限是否清晰 3）皮损表面是否糜烂、脓液等 4）触诊皮损是否坚实或柔软，是深在或浅在,5）局部温度是否正常 6）局部有无感觉低下或异常 7）附近淋巴结有无肿大、疼痛,3、皮肤细菌感染的主要病因鉴别诊断,4.皮肤细菌感染的诊疗流程,5、实践要点 （1）需急诊转诊的危险信号 1）皮损已化脓破溃者 2）伴有疼痛、高热、寒战等全身症状者 （2）药物使用 1）轻症脓疱疮、毛囊炎以局部外用药物治疗为主 2）丹毒和蜂窝织炎应持续用药2周左右以防止复发。,（二）皮肤真菌感染 1、询问病史要点 （1）皮肤黏膜症状：瘙痒、疼痛及烧灼感等 （2）症状持续时间 （3）是否与

26、真菌患者有接触史 （4）是否经过治疗及疗效 （5）过去曾罹患的各系统疾病名称、诊治情况及现状,2、体格检查 （1）自然光线下对皮肤黏膜及皮肤附属器进行全面检查 （2）皮损检查 （3）累及头发的损害检查局部头发是否异常 （4）累及躯体单侧还是双侧 （5）皮损的界限是否清晰,（6）皮损是否具有边缘向外扩展，中央趋于消退倾向 （7）足部损伤是否有领圈状脱屑 （8）指甲的颜色、光泽度 （9）指甲表面是否光滑 （10）皮损的分布、排列是否有特异性,真菌感染,3、皮肤真菌感染的主要病因鉴别诊断,4、皮肤真菌感染的诊疗流程,5、实践要点 （1）根据临床表现，真菌检查明确诊断 （2）口服抗真菌药物需定期检测肝

27、功，且用药应足够疗程 （3）切断传染源，防止反复感染,（三）脂溢性皮炎 1、询问病史及要点 （1）症状 （2）症状持续时间 （3）生活习惯 （4）是否经过治疗及疗效 （5）家族遗传史,2、体格检查 1）皮肤黏膜检查 2）皮损是否发生于皮脂溢出部位 3）皮损的颜色，界限是否清晰 4）皮损周围是否有糜烂、脓液等 5）受累区域头发是否异常 6）附近淋巴结是否肿大，疼痛,3、脂溢性皮炎的主要鉴别诊断,4、脂溢性皮炎的诊疗流程,5、实践要点 （1）生活规律、睡眠充足低脂食物有助于治疗 （2）口服抗真菌药物疗程应达到25周,（四）接触性皮炎 1、询问病史要点 （1）发疹前是否接触过某些外源性物质 （2）自

28、觉症状 （3）症状持续时间 （4）是否经过治疗及疗效 （5）过去曾罹患各系统疾病的名称，诊治情况及疗效。,2、体格检查 （1）自然光线下对皮肤黏膜进行全面检查 （2）皮肤黏膜检查 （3）判断皮损是否发生于外源性物质接触部位 （4）皮损的特点：单一或多形 （5）皮损的炎性程度 （6）皮损边界是否清楚 （7）皮损表面是否糜烂、脓液等 （8）局部温度是否正常 （9）附近淋巴结是否肿大、疼痛,接 触 性 皮 炎,3、接触性皮炎的主要病因鉴别诊断,4、接触性皮炎的诊疗流程,5、实践要点 （1）积极寻找致病因素，迅速脱离接触物 （2）尽量避免再接触致敏原，以防复发 （3）糖皮质激素用于治疗重度、泛发的炎症

29、，短疗程后一般不需逐渐减量,（五）银屑病 1、询问病史要点 （1）皮肤黏膜症状 （2）关节症状 （3）症状持续时间 （4）全身症状 （5）是否经过治疗及疗效 （6）是否有家族史 （7）影响因素：感染、应激、外伤等,2、体格检查 （1）自然光线下对皮肤黏膜及皮肤附属进行全面检查 （2）发生的部位：头发，肘膝等 （3）头发：是否呈束状 （4）甲：点状凹陷、横沟 （5）皮损特性：薄膜现象 （6）是否有同形反应现象 （7）关节：肿胀、活动受限或畸形 （8）浅表淋巴结是否肿大,3、银屑病的主要鉴别诊断,4、 银 屑 病 的 诊 疗 流 程,5、实践要点 （1）本病治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，避免

30、上呼吸道感染等诱发因素 （2）治疗中禁用刺激性强的外用药物 （3）应针对不同病因、类型、病期给予相应治疗,（六）荨麻疹 1、询问病史要点 （1）皮肤黏膜症状 （2）症状持续时间 （3）皮损是否可自行消退 （4）胃肠道症状：恶心、呕吐,（5）呼吸系统：呼吸困难、窒息 （6）全身中毒症状：寒战、发热、脉速等 （7）是否经过治疗及疗效 （8）致敏因素：食物、药物、感染、物理因素等,2、体格检查 （1）观察患者的一般情况 （2）体温、脉搏、血压、心率 （3）自然光线下对皮肤黏膜的全面检查 （4）皮损的颜色、大小、形状 （5）划痕试验 （6）冷水浸浴试验,荨麻疹,3、荨麻疹的主要鉴别诊断,4、荨麻疹的诊

31、疗流程,5、实践要点 （1）需急诊转诊的危险信号：休克、喉头水肿等 （2）治疗 1）治疗原则为抗过敏、对症治疗，但首先争取去除病因 2）具有镇静作用的第一代抗组胺药疗效更强，主要用于较为严重的荨麻疹,（七）单纯疱疹 1、询问病史要点 （1）自觉症状：灼热或灼痛 （2）症状持续时间 （3）发疹前全身症状 （4）是否经过治疗及疗效 （5）既往史：同一部位是否反复发生类似皮损,2.体格检查 （1）皮损的形态：红斑、丘疹、水疱。 （2）水疱的内容：浆液或脓液。 （3）损害排列：孤立或群集；单侧或无规律。 （4）分布：沿神经节段分布。 （5）好发部位：皮肤粘膜交界处。 （6）局部淋巴结：肿痛。 （7）口

32、腔粘膜：口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位水疱、溃疡等。,单纯疱疹,3.单纯疱疹的主要鉴别诊断,4.单纯疱疹的诊疗流程,5.实践要点 （1）注意与带状疱疹相鉴别。 （2）治疗原则为缩短病程、防止继发感染和全身播散、减少复发机会和传播机会。,（八）带状疱疹 1.询问病史要点 （1）自觉症状：灼热或灼痛等。 （2）症状持续时间。 （3）眼部症状。 （4）耳部症状：耳痛。 （5）发疹前全身症状：乏力、低热、食欲减退等。 （6）是否经过治疗及疗效。,2.体格检查 （1）皮损的形态：红斑、丘疹、水疱。 （2）水疱内容：浆液或脓液。 （3）损害排列：孤立或群集；带状或无规律。 （4）分布：沿神经节段分布

33、。 （5）眼角膜：角膜溃疡。 （6）面：面瘫。 （7）局部淋巴结：肿痛。,带 状 疱 疹,3.带状疱疹的主要鉴别诊断,4.带状疱疹的诊疗流程,5.实践要点 （1）抗病毒治疗药早期、足量，特别是50岁以上患者，有利于减轻神经痛，缩短病程。 （2）糖皮质激素的应用仍有争议。主要用于病程7天以内、与其他相关疾病的患者。,（九）软组织感染 1.询问病史要点 （1）发病时的情况：病人的年龄、性别、受累部位。 （2）诱因：是否有感染史及感染接触史，皮肤创伤史。是否正在应用药物。 （3）局部症状：红肿、发热、瘙痒，疼痛及烧灼感、硬结、硬块或向心性蔓延的红色条状物，局部有无波动感、坏死、溃疡及功能障碍等，受累

34、处是否有渗出液，注意区域淋巴结有无肿大。躯体其他部位有无同样病灶。 （4）全身症状：畏寒发热，乏力，食欲减退等。有无手、足藓；有无下肢静脉曲张及其程序；有无解和和糖尿病史。 （5）症状性质、持续时间及缓解因素。 （6）过去曾患的各系统疾病名称。 （7）诊治及用药情况。,2.体格检查 （1）检查：皮肤温度、颜色的改变。红肿、皮温增高、压痛。 （2）症状。 （3）超声检查及（或）诊断性穿刺。 （4）深部脓肿须除外结核性脓肿、动脉瘤及肿瘤。 （5）细菌学检查：作伤口分泌物及脓肿穿刺液涂片检查、细菌培养及药敏试验。必要时作厌氧菌培养。疑有败血症时应做血培养及药敏试验。,8.软组织感染的鉴别诊断 （1）皮下蜂窝织炎,（2）淋巴管炎和淋巴结炎,4.软组织感染的诊疗流程,5.实践要点 （1）需急诊转诊的危险信号 1）患者全身症状严重。 2）伴有其他系统合并症 3）一般治疗不能缓解病情,（2）治疗：总体原则：应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。 1）局部一般治疗：制动及抬高患肢；局部热敷；外敷中药；封闭疗法；放射治疗。 2）酌情选用有效抗生素并用清热解毒中药。 3）切开引流。 4）彻底清创 5）给予富有营养和易消化食物,谢谢！,联系方式,地址：广州市黄埔区港湾路621号 办公电话：020-82285842 手机号码：13808873456 邮箱：,