社区结核病病例管理.ppt

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1、社区卫生服务技术规范 社区结核病病例管理 （试用）,中国社区卫生协会,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,2,结核分枝杆菌传染途径：空气,咳嗽 喷嚏 交谈 唱歌,包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,3,结核病的历史,新石器时代(公元前10 0005 000年)人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)，有结核病变 金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病 公元前300年Aristotle提出结核病具有传染性 17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延 18世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达900/10万,2019/8/1

2、8,CHAC 社区结核病病例管理,4,结核病的历史,1718世纪欧洲国家法律规定在病人死亡后,其接触物品应予焚烧 1869年动物实验证明结核病的传染性 1882年发现结核杆菌是结核病的病原 1887年英国开设结核病院 1897年提出结核病的飞沫传染学说,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,5,全球结核病负担,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,6,估算2005年全球结核病人,新发结核病 880万人 (740万在亚洲及次撒哈拉非洲) 结核病死亡 160万人 (19.5万病人合并HIV) 近年来结核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6个WHO地区结核病发病率趋于稳

3、定或下降,但新病人总数仍然轻度增加,非洲、中东和东南亚地区的病人负担仍在加大。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,7,影响结核病控制的因素,DOTS(直接面视下的短程化疗)； 全球范围的耐药结核病播散； 与HIV的共同感染； 流动人口中的结核病； 针对结核病的新特异性药物； 比BCG有效的新疫苗,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,8,DOTS策略的推行,2005年全球212个国家中，187个国 家实施DOTS策略，占全球人口的89%。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,9,全球DOTS目标 （ 2005年）,新涂阳病人发现率 指标 完成 70 %

4、 62 % （中国的贡献为40 %） 新涂阳病人治愈率 指标 完成 85 % 77 %,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,10,全球DOTS策略的实施(89%人口),2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,11,2005年结核病人报告情况,199个国家（全球人口之99.9 %）报告510万结核病例（新病人或复发）， 其中 DOTS地区报告490万 报告240万新涂阳肺结核病人 其中DOTS地区报告230万 2004年210万病人接受治疗,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,12,中国新涂阳病人发现率,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,13

5、,PPM-DOTS,私人诊所和医院纳入国家结核病防治规划（包括诊断、治疗、报告和登记） 建立私人诊所、医院和公共卫生系统相结合的结核病控制网络 医院痰检质量控制，纳入NTP网络 完善结核病监测系统,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,14,化疗时代前结核病的治疗,19世纪疗养法 1882年人工气胸 1911年胸廓成形术 1933年人工气腹法 1937年萎陷疗法 1940年肺切除术,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,15,抗结核药物的发现,1944年链霉素 1946年对氨基水杨酸、结核胺 1950年乙胺丁醇 1951年异烟肼 1952年吡嗪酰胺 1955年环丝氨酸

6、1956年乙硫异烟胺、卡那霉素 1962年卷曲霉素 1965年利福平,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,16,短程化疗的有效性,20世纪7080年代英国WFox教授首创短程化疗研究，先后进行了五次短化研究，设计了26套短程化疗方案，将传统的长程化疗疗程1824个月缩短至69个月 。 6个月短程化疗方案疗程结束时痰菌阴转率达到97%以上，停止化疗后随访2年细菌学复发率在3%以下。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,17,化疗前后结核杆菌的定量分析,1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析,化疗前每ml细菌数106107,化疗2周后

7、减少至5,化疗4周减少至0.25,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,18,短程化疗的机理,利福平杀菌作用启动速度快，特别是对短暂生长繁殖的半静止菌群的高效杀菌作用 吡嗪酰胺对偏酸性环境中（如巨噬细胞内）结核菌的特殊灭菌作用 含有利福平和吡嗪酰胺的化疗方案可缩短疗程。这是短程化疗方案之所以能使疗程缩短为6个月的主要根据。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,19,短程化疗的两阶段治疗,痰涂片阳性病人，反映病变中A类菌群的大量繁殖，在化疗开始阶段，要用强有力的化疗方案，采用两种或两种以上的杀菌药，在2个月内杀灭大量繁殖

8、的结核菌群，称为疗程的强化阶段。 强化阶段治疗后，仍残留少数代谢低下或半静止的菌群，必须有足够长的化疗时间来消灭这部分“顽固”结核菌，以防止复发，为疗程的继续治疗阶段，可采用利福平和异烟肼，总疗程6个月。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,20,每日用药和间歇用药,把一定浓度的抗结核药物加入含有结核菌的培养基，经过一定时间后，把药物滤去，定时作活菌计数观察结核菌的生长繁殖。 链霉素和利福平在接触六小时后，分别有810天和23天的延缓生长期。 异烟肼、乙硫异烟肼、乙胺丁醇等需接触24小时，可有510天延缓生长期。 结核菌的延缓生长期为间歇疗法提供依据。 间歇用药时，药物的剂量也需

9、要加大。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,21,药物顿服的机理,Gangadharam在异烟肼研究中，发现下列因素与治疗效果有关： （1）异烟肼服后六小时活性异烟肼的血清浓度； （2）血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间； （3）高峰血浓度的数值； （4）血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间； （5）血清浓度在0.2微克/毫升以上的曲线所包括的面积，即血清浓度与时间的乘积。 高峰血浓度的数值与治疗效果的关系最密切,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,22,每日剂量一次服用能达到较高的高峰血浓度，而分次服用只是在不同时间维持血清一般浓度。 抗结核药物如异烟肼，

10、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等一般都以日剂量一次应用，以便提高高峰血浓度的数值，提高药物的治疗作用。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,23,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,24,WHO遏制结核病战略 (The Stop TB Strategy),远景 一个没有结核病的世界 总体目标 到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）以及控制结核伙伴目标 目的 实现对高质量的诊断以及以病人为中心的治疗的普遍可及 减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担 保护贫困和脆弱人群远离结核病，减少结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病 支持开发新手

11、段和新方法，并使之及时、有效地应用,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,25,具体目标,到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降 与千年发展目标相关并由控制结核伙伴关系通过的的具体目标： 到2005年: 至少发现70%的涂阳结核病人，并治愈至少85%的病人 到2015年: 在1990年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率 到2050年: 消除作为公共卫生问题的结核病 (每100万人口中1个病人),2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,26,遏制结核病战略的组成,1. 高质量的DOTS扩展和提升 2. 应对结核/艾滋病毒, 耐多药结核和其他挑战 3. 为卫生系统

12、的加强作贡献 4. 结合所有的卫生服务提供者 公立-公立、公立-私立合作的措施 5. 动员结核病人和社区的力量 6. 促进科学研究,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,27,1. 高质量的DOTS扩展和提升,政府承诺体现在增长的、持续的资金投入 采用质量保证的细菌学方法发现病人 督导下的、采取病人支持措施的标准化治疗 有效的药物供应和管理系统 监控和评价系统，及对效果的评价,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,28,2. 应对结核/艾滋病毒, 耐多药结核和其他挑战,开展结核病和艾滋病防治合作活动 预防和控制耐多药结核病 关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所,201

13、9/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,29,DOTS-PLUS策略,1、政府承诺 2、通过质量保证下的培养和药敏试验 (DST)诊断MDR-TB 3、在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案 4、确保不间断供应高质量的抗结核药物 5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,30,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理MDR-TB治疗方案（续）,正确的治疗方案 至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个体化方案 抗结核药物注射剂的足量使用 (不少于6个月) 足够的疗程(不少于18 月，通常为18 24个月

14、),2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,31,正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案,一线抗生素,H R Z E,注射用药物,SM KM CM AMK,喹诺酮类药物,CPX 环丙沙星 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 GFX 加替沙星,二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺 /Pto 丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素),药物的层次:,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,32,防止耐多药结核病 并重于治疗及管理,耐药性产生已经成为传染病控制的主要问题

15、 主要是治疗不当而导致耐多药结核病 要采取有力措施并重于传染性肺结核病人的治疗及管理，减少和防止耐药结核病的发生 要采用敏感药物和与之相关的监测措施 由于大量耐药结核病人的存在，需要有力的药物才能最终根除耐药结核病,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,33,3.为卫生系统的加强作贡献,积极参与到完善系统范围的政策、人力资源、财务管理、服务提供和信息系统的努力当中 分享包括肺部健康实用措施在内的加强系统的革新经验 吸纳其他领域的革新经验,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,34,4. 结合所有的卫生服务提供者 公立-公立、公立-私立合作的措施 结核病关怀的国际标准 5

16、. 动员结核病人和社区的力量 鼓动、沟通和社会动员 社区在结核病关怀方面的参与 允许病人开展结核病关怀 6. 促进科学研究 基于规划的实施性研究 新型诊断方法、药物和疫苗的研发,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,35,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,36,结核病预防、检测和治疗需要 新的方法,现有的抗结核药已经使用了40多年，疗程需要69个月。服药不连续或无规律会导致产生耐药性。 目前最常使用的诊断技术方法已有100余年历史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染时），也不能用于指示药敏。 目前使用的疫苗也已经有85年以上的历史，且只能为婴儿提供有限的保护，对儿

17、童期以外的人群几乎没有什么保护作用。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,37,加快开发新的技术方法,全球控制结核计划（20062015）（简称“全球计划”）估计，有27种药物、15种诊断技术方法和8种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,38,新抗结核病药物的研究与开发的目标,1、近期目标 采用4个月疗程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代异烟肼或乙胺丁醇。 2、中期目标 由现在正处于开发阶段的药物组成的新药组合，探索2个月疗程的治疗方案。 3、长期目标 探索2个星期疗程的治疗方案，采用专门针对耐药性

18、的药物组成的新药组合。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,39,新抗结核病药物的研究与开发,全球结核病(TB)药物研究与开发联盟已经开始对新抗结核药物的一系列研究工作。 1、加速新一代抗结核药物的研究与开发 新抗结核药物的研究和开发旨在缩短结核病的疗程;对敏感和耐药性结核病都有效；可与HIV/AIDS药物兼容；可用于潜伏性结核病的治疗。 2、新一代抗结核药物的研究与开发的原则 要遵循三个原则（3A原则），即价格便宜，供应充足，使用广泛。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,40,新抗结核病药物的研究与开发,3、莫西沙星（Moxifloxacin） 氟喹诺酮类抗菌素

19、有很强的抗结核杆菌活性，临床前实验表明 MRZ组合可能把疗程缩短到4个月，临床使用超过千万人次，安全性好，已开始进行期临床试验以评估莫西沙星对成年肺结核涂阳病人的疗效。 4、硝基咪唑（PA-824，lead nitroimidazole） 将于近期进入第二阶段临床试验，具有很强杀菌活性，对药物敏感和耐药性结核病均有效，特别是对耐药的结核杆菌群体有效，可以缩短疗程，已开始I期临床实验，预计于2008年夏开始期临床实验，2009年冬至2010年开始期临床实验，预计于2013年申请药物审批。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,41,抗结核新药,临床试验 加替沙星Gatifloxaci

20、n,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine (SQ-109),硝基双氢咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazole derivative (OPC-67683),吡咯类Pyrrole LL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline (TMC 207),硝基咪唑Nitroimidazole (PA-824) 临床试验前 双哌啶（双六氢吡啶）Dipiperidines (SQ-609),合成酶抑制剂Synthase Inhibitor (FAS200313),转移酶I抑制剂Translocase I Inhibitors 研究中 硝基咪唑类似物计划 Nit

21、roimidazole analogue programme,喹诺酮类Quinolones, AstraZeneca Portfolio,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,42,新诊断技术方法,参比实验室 液体培养系统和DST,Speciation 试验,基于噬菌体的 DST,手动NAAT,自动 NAAT,尿液核酸扩增 基层实验室 一日法痰涂片镜检,低成本荧光,痰标本去污消化LED 荧光显微镜,第一代核酸扩增技术 卫生站 尿液抗原检测,抗体检测试验,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,43,结核病实验室快速诊断,对痰标本进行原位杂交（MAC-FISH）1小时内查出

22、结核菌，敏感性和特异性都大幅度提高； 检测痰标本中分枝杆菌索状因子（MODS），7天内获得药敏结果，方法简单，价格低廉； 环介导恒温扩增技术（LAMP）在结核诊断中的应用； 全自动化的分子灯塔法进行结核病快速诊断和药敏分析。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,44,疫 苗,理想疫苗的要求： 安全经济； 不影响PPD用于诊断； 有保护性，能预防结核病的发生，也具有抗结核感染的作用，免疫效应持续时间长并能引起免疫记忆；单次小剂量的应用有保护性； 能纳入计划免疫，不干扰其它疫苗的保护性,未来可得的疫苗： 修饰的BCG、抑制相关基因的减毒株疫苗、活载体疫苗、死疫苗、亚单位疫苗及DNA疫

23、苗,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,45,疫苗的研究进展,四种结核病疫苗经过实验室的研究，显示出较好的免疫保护作用: 蛋白或融合蛋白； 病毒载体运载的疫苗； 重组的卡介苗; 结核杆菌的缺陷株或减毒株。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,46,疫苗的研究进展,有两种疫苗显示出良好的应用前景。 融合蛋白M72 Mtb72，已完成临床实验，在动物体内显示出了保护效率，并且当与卡介苗同时使用时，能够提高豚鼠50%的生存率。 表达结核抗原85的牛痘苗病毒，在动物实验时显示对鼠和豚鼠有保护效率，并且在非洲的两个地区的前期临床研究中都显示出对人有良好的保护效率。,2019/

24、8/18,CHAC 社区结核病病例管理,47,社区卫生服务技术规范,社区结核病病例管理 （试用） 中国社区卫生协会,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,48,社区结核病病例管理初诊流程图,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,49,社区结核病病例管理随访流程图,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,50,第一部分 社区结核病病例管理办法,在本规范中，我们根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行结核病筛查或随访肺结核患者时的工作流程，具体步骤如下。 说明：在结核病社区病例管理流程图中以不同的颜色表示病情的紧急程度，绿色表示无结核病或结核病患者病情

25、平稳，无异常；黄色表示有异常，需要密切观察，但无需紧急转诊；红色表示结核病患者病情较危急，需紧急转诊。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,51,第一章 社区结核病病例管理初诊流程图说明,第一节 评估 对就诊患者的危险症状、体征及实验室检查结果进行全面评估，若存在危险指征应迅速转诊。 一、危险症状和体征 看：是否有意识改变？ 是否有呼吸困难？ 是否有紫绀？ 问：是否有如下症状？ 是否大咯血？ 心悸气急吗？ 胸痛胸闷吗？ 有刺激性的干咳吗？ 是否出现少尿或无尿 ？ 是否有严重的皮疹？,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,52,当患者出现上述任何一项症状或体征时，须在紧

26、急处理后立即转诊。 说明：大咯血是指一次血量300ml或者24小时内咯血量500ml； 结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能； 出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺激性的干咳等症状不排除自发性气胸导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能； 出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严重的药物不良反应的可能。 出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后，立即转诊。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,53,二、无危及生命情况患者评估步骤 询问是否曾在专业结核病防治机构确诊过结核病? 确诊时间和开始服药时间? 服药期间是否中断过治疗? 中断多

27、长时间？ 询问患者基本信息：病历号、姓名、年龄、就诊日期、家庭情况等。 询问患者近期是否有如下症状和体征 咳嗽、咳痰、痰中带血丝 发热、乏力、周身不适、困倦、食欲缺乏、消瘦、盗汗等 询问已经服用结核病化疗药物的患者近期是否有如下症状和体征 恶心、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、视/听力下降、头痛、头晕、失眠、皮肤瘙痒、出血不止、关节痛等及持续时间。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,54,询问患者是否并存其它的临床情况及用药史 糖尿病、HIV感染、先天性免疫缺陷及其它影响免疫功能的疾病及控制情况； 是否使用皮质激素及免疫抑制剂，其疗程及剂量。 生活习惯 饮食、体育锻炼、睡眠、吸烟、饮酒

28、、心理状态；,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,55,记录如下辅助检查（若两周内在其他医院进行过相应检查可直接记录结果） 痰涂片 X线胸片 痰培养 肝功能 其他相关的检查的项目，如血沉(ESR)等 进行一般体格检查：身高（第一次就诊时检查）、体重、心率、脉搏、呼吸。 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者到其它医疗机构进行检查。 询问并检查有无其他疾病 若患者同时患有其他疾病，按照有关管理规范进行相应的处理。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,56,初诊流程图说明 第二节 分类,根据社区卫生服务机构的特点，对于首次前来就诊的患者，一定要首先明确其是

29、否经专业的结核病防治机构诊断过患有结核病，对于曾经被诊断为结核病的患者要根据其是否治愈以及服药情况等进行相应的分类处理。 首先，对于初次前来就诊的患者可分为两大类: 既往无结核病 既往有结核病,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,57,一、既往无结核病 1、症状体征无异常 2、疑似结核病病人 咳嗽、咳痰2周 咯血或血痰； 其他，如：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦2周。 二、既往有结核病 1、已完成治疗 分类同既往无结核病患者。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,58,2、未完成治疗 2.1 无中断治疗 2.1.1无药物不良反应及并发症 患者一般情况良好、无药物不良

30、反应或并发症的有关症状和体征。 2.1.2 出现药物不良反应 轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。 重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。 2、1、3 出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度气胸等。 重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处理，需要住院治疗等。 2.2 中断治疗 2.2.1中断时间2周 2.2.2中断时间为2-8周 治疗时间1月 治疗时间1月,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,59,初诊流程图说明 第三节 处理,对于不同的就诊者，应根据分类结果进行不同的处理。需要转诊的患者应该及时转诊;无需转诊的患者，对于无不良反应及并发症的，

31、继续其化疗方案，督导患者定期服药；对于出现不良反应或者并发症的患者，根据其临床表现的程度不同分别进行处理，必要时协助患者转诊到相关医疗机构。同时针对每位就诊者的具体情况，进行生活方式、基础疾病控制、皮质激素和免疫抑制剂使用的指导和咨询。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,60,一、根据分类结果选择 1、既往无结核病且症状体征无异常 健康教育，生活方式指导。 2、既往无结核病疑似为肺结核病患者 填写甲、乙类传染病报告卡； 转诊至结核病防治机构，转诊后一周内随访。 3、既往有结核病已治愈者 处理同既往无结核病患者。 4、既往有结核病未治愈但无中断治疗的患者 根据检查结果，确认患者是

32、否有药物不良反应、是否 有新的并发症出现或并发症出现异常。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,61,若以上均无，则继续目前化疗方案，督导患者按时服药。 若出现药物不良反应，对于轻微的药物不良反应，则对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药。若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访；对于严重的药物不良反应，立即通知结核病防治机构的大夫，转诊，一周内随访。 若出现并发症，对于轻度的，则对症处理，继续目前化疗方案，继续督导患者服药，若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访。对于重度的，则立即通知结核病

33、防治机构大夫，转诊，一周内随访。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,62,5、既往有结核病未治愈且有中断治疗者 根据患者的确诊时间、治疗时间和中断时间的不同以及不良反应和并发症的情况来决定其处理 若中断时间2周，继续原来的化疗方案，对于药物不良反应和并发症的处理同上。 若中断时间为2-8周，治疗时间1月，则需要重新开始原来的化疗方案，对于药物不良反应和并发症的处理同上。 若中断时间为2-8周，治疗时间1月，则立即转诊，一周内随访。 注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。 如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为

34、准。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,63,二、对所有的肺结核病患者,1、对于不需要转诊的,要确定其社区管理方式。中国结核病防治规划实施工作指南中介绍了四种管理方式、分别为全程督导、强化期督导、全程管理和自服药。结合目前社区卫生服务机构的工作特点，建议社区采取以下分类管理： 1.1全程督导： 在病人治疗全过程中，每次服药均在社区卫生服务机构结核病防治人员的直接面视下进行，药品由社区医生保管。建议所有患者均采用此种管理方式。 在确定此类患者的督导用药时间和地点时，要尽量方便患者，患者可在机构门诊或者家中接受治疗，在家中治疗的患者，由社区医生定时送药到家，看着患者服药到口。,20

35、19/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,64,1.2强化期督导： 在强化期进行由社区医生直接面视下的治疗，方法同全程督导。继续期采用全程管理。在条件不允许的情况下，初治涂阴活动性肺结核病人可采用该管理方式。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,65,1、3 全程管理 指在治疗过程中培训家庭督导员,由家庭成员对其进行督导,在治疗全程中，通过对患者：健康教育、定期门诊取药、家庭访视、核查剩余药品量、复核患者服药情况、尿液抽检，误期（未复诊、取药）等综合性管理方法，以保证患者规律用药，分述如下： 1、3、1做好患者的健康教育，内容包括解释病情、介绍治疗方案、规则用药的重要性等；培

36、训患者及其家属，要求能识别抗结核药物，了解其常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应。 1、3、2定期门诊取药，建立统一的取药记录，每2周取药1次。凡误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回患者。并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者要求在3天内追回。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,66,1、3 全程管理（2） 1、3、3每次服药后由患者或其家属填写肺结核患者治疗记录卡。 1、3、4定期家访，社区医生两周对其家访1次。通过询问患者或家属、查看肺结核患者治疗记录卡、核查剩余药品量等监督患者服药情况。 按照上述原则，根据患者的实际情况进行管理，具体管

37、理方式由社区医生与患者协商决定。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,67,2、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。 告诉患者结核病是可以治好的 ，要树立治愈信心，充分与医生配合。 按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。 服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处理，不要自行停药。 结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽、

38、不要随地吐痰。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,68,3、进行有针对性的生活方式指导 告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的危险因素，增强化疗的效果。 根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。 4、告诉患者如有下列异常须立即与社区医生联系，及时就诊： 咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗消瘦,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,6

39、9,5、提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时间 在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者加第8个月），要按期查痰。 其它有关实验室指标及其检查时间。 下次督导的时间。 6、对建议转诊的患者，要在一周内主动询问患者到上级医院就诊的情况。 7、填写相应的表格 若发现疑似结核病患者或者既往被确诊为结核病的患者，需填写转诊单及结核病初诊患者登记表。 对于转诊下来的患者填写基本情况表,确定管理方式，建立健康档案，并填写结核病患者治疗反馈单。 填写结核病患者年检表（管理前）。 填写结核病患者随访表（每月）。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,70,第二章 社区结核病病例管理随访流程图说明,

40、第一节 评估 在结核病患者的管理过程中，应对其危险症状、体征及实验室检查结果进行全面评估，若存在危险指征应迅速转诊。 一、危险症状和体征 1、看：患者是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？ 2、问：当时是否有如下症状？是否大咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？有刺激性的干咳吗？是否出现少尿或无尿？是否有严重的皮疹？,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,71,当患者出现上述任何一项症状或体征时，须在紧急处理后立即转诊。 说明：大咯血是指一次血量300ml或者24小时内咯血量500ml； 结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能； 出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、

41、刺激性的干咳等症状不排除自发性气胸 导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能； 出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严重的药物不良反应的可能。 出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后，立即转诊。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,72,随访流程图说明第二节 分类 根据社区卫生服务机构的特点，结核病病例日常管理的重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。无论结核病患者采取的是哪一种社区管理方式，社区医生在每次随访的过程中，除健康教育、行为方式的干预以外，要密切注意患者的药物不良反应和并发症，根据患者出现的药物不良反应和并发症的情况，将患者分为无药物不良

42、反应及并发症、出现药物不良反应、出现并发症三种情况进行相应的处理。 1、无药物不良反应及并发症 患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状和体征。 2、出现药物不良反应 轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。 重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,73,3、出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度气胸等。 重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处理，需要住院治疗等。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,74,随访流程图说明第三节 处理 一、根据分类结果选择 1、无药物不良反应及并发症 维持目

43、前化疗方案； 督导患者按时服药。 2、出现药物不良反应 轻微的药物不良反应，如：食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。 对症处理； 维持目前化疗方案； 继续督导患者服药； 若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访 严重的药物不良反应，如：皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。 立即通知结核病防治机构的大夫； 转诊，一周内随访。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,75,3、出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度的气胸等。 对症处理； 维持目前化疗方案； 继续督导患者服药； 若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时

44、转诊，一周内随访。 重度：出现新的并发症或者并发症加剧等需要住院治疗。 立即通知结核病防治机构大夫； 转诊，一周内随访。 注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。 如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为准。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,76,二、对所有的肺结核病患者 1、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。要告诉患者： 结核病是可以治好的 ，要树立治愈信心，充分与医生配合。 按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规范或

45、间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。 服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处理，不要自行停药。 结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽、不要随地吐痰。 2、进行有针对性的生活方式指导 告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的危险因素，增强化疗的效果。 根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,77,告诉患者如有下列异常

46、须立即与社区卫生服务机构社区医生联系，及时就诊。 咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗消瘦,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,78,提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时间 在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者加第8个月），要按期查痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。 其它有关实验室指标及其检查时间。 下次督导的时间。 对建议转诊的患者，要在一周内主动询问患者到上级医院就诊的情况。 填写相应的表格 填写结核病患者随访表（每月）。 对于完

47、成治疗的患者，填写结核病患者年检表（管理后）。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,79,第二部分 社区结核病防治适宜技术,第一章 结核病的药物治疗 对于结核病患者而言，最主要的是按照规定完成全疗程的化疗，这是消除传染源、阻断传播、控制结核病流行的最重要措施。目前国家对于结核病的化疗方案和化疗药物有明确地规定，社区医生不得使用未经证实的化疗方案或已知的不良方案，而这些相关药物会引起一些不良反应，因此社区医生在督导患者服药的过程中，还应该密切注意患者的相关情况的变化，按照规范的相关要求进行相应的处理。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,80,一、遏制结核病策略,20

48、06年世界卫生组织（WHO）在成功实施DOTS策略的基础上，将现代结核病控制策略（DOTS策略）”发展为“遏制结核病策略”（Stop TB Strategy），作为2006-2015年全球控制结核计划的基础。“遏制结核病策略” 包括以下六个方面的内容：继续扩展DOTS并提高其质量；积极应对结核菌/艾滋病病毒双重感染（TB/HIV）, 耐多药肺结核病（MDR-TB）和其他挑战；为卫生系统的加强作出贡献；充分发挥所有卫生服务人员的作用；动员结核患者和社区的力量；加强结核病科学研究。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,81,其中DOTS策略有了进一步的延伸和发展： 1.政府对国家控制

49、结核病规划的政治承诺。将结核病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制规划的指定与实施；建立和健全全国结核病防治网；落实结核病规划中人力和财力支持。 2.通过细菌学的方式发现肺结核。主要是通过痰涂片检查发现主要传染源;通过痰培养检查发现菌阳患者，为进一步通过药物敏感试验确定耐多药结核患者以及开展耐多药结核患者的治疗提供治疗对象。 3.在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化疗方案。治愈传染性肺结核是最好的预防措施；每个确诊传染性肺结核患者必须实施DOTS治疗。 4.定期不间断地供应高质量抗结核药物是保证DOTS顺利进行的重要措施。 5.建立和维持一个结核病控制规划的监控与评价系统，包括患者发现、登记报告和治疗结果的监测，通过现场督导了解结核病防治规划的质量，以及结核病防治效果的监测。,2019/8/18,CHAC 社区结核病病例管理,82,二、结核病化疗的基本原则 对确诊的初治病例和病情复发、恶化的复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗形式各异。但都必需遵循“早期、规律、全程、联合、适量“的治疗原则，以期达到杀灭结核菌和病灶治愈的目的。 三、结核病患者统一化疗方案 化疗