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1、社区高血压防治中常用 药物掌握要点,中南大学湘雅三医院 湖南省高血压研究中心 袁 洪,脑卒中病人,中国高血压流行现状,三高高发病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 三不不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药,抗高血压药物的发展,有效但难以耐受,有效且耐受性较好,有效且耐受性好,更为有效且耐受性更好,直接扩血管,ACE 抑制剂 -阻滞剂,血管紧张素II受体阻滞剂,血管肽酶抑制剂 VPIs 其他,外周抗交感 中枢阻滞 藜芦生物碱,中枢 2受体激动剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,1940s 1950 1957 1960s 1970
2、s 1980s 1990s 2001,合理用药基本要素,安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性,高血压合理用药研究基本内容,一般人群及特殊人群 药物的选择 降压药物的联合应用 个体化治疗 影响药物作用的因素 药物的相互作用 药物的安全性评价,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,特殊人群的降压达标,高血压一旦合并糖尿病,无论合并其他危险因素与否,即至少列入“高危组”,并且应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗 目标血压：130/80mmHg,糖尿病人群,慢性肾病患者降压目标和目标血压,降压目
3、标为延缓肾功能的恶化并预防心血管疾病 肾病蛋白尿1g/d的高血压患者血压应低于125/75mmHg,老年患者降压目标和目标血压,传统观念：严格按照WHO/ISH标准,即收缩压140 mmHg ,伴有糖尿病时血压应控制在130/80mmHg以下,避免将舒张压降得过低 2004年中国指南：150/90mmHg,尚无目标血压的高血压人群,儿童高血压 肾动脉狭窄 孕妇 超高龄（80岁） 合并冠心病患者,中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成,中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成,改善心血管疾病预防状况的策略,需要医生护士、卫生机构、患者共同努力 简化疾病预防指南 心血管专科医
4、生首先应负担起宣传疾病预防指南的责任，在患者住院期间就开始降低危险因素治疗并积极进行相关知识的宣教活动 疾病管理系统应该具有完整的服务体系：相关科室专科医生、护士、营养师等,高血压病人的发现（知晓率的达标） 设计社区高血压病人摸底调查方案 建立高血压病人管理数据库 完善30岁以上病人首诊测量血压制度 保证高血压知晓率70%,评 价 与 考 核,健康档案建立与管理（治疗率的达标） 使社区高血压病人健康信息数据化，建档率大于95% 每13月对管理对象随访一次，完整记录管理卡及 随访卡 ，对数据进行定期的更新维护 对管理对象开出健康教育处方达到100% 保证高血压治疗率 50%,评 价 与 考 核,
5、干预过程评价（控制率的达标） 举办高血压健康知识讲座至少每年两次；设立社区高血压宣传栏每年两期；社区慢病医生每年至少参加相应培训两次 严格对高血压病人进行随访、监控 建档管理的病人数每年有递增 保证控制率 20%,评 价 与 考 核,社区高血压药物治疗,非药物治疗是基础 符合药物经济学原则 根据危险分层、循证医学证据、伴随其他疾病及合并用药情况合理选择药物 提高药物治疗依从性,改变社区高血压预防的面貌,组织形式：护士领导的多学科团队 工作特点：以家庭为对象 干预内容：生活方式和危险因子 膳食、体力活动 腹部肥胖、血压 胆固醇、血糖 服用抗血小板制剂、他汀、-阻滞剂、ACEI,强调护士领导的多学
6、科团队和家庭支持,高血压病的非药物治疗,医护人员应该做的,建议和示例,健康教育,行为咨询,制定调理计划,定期随访,高血压病的药物治疗,治 疗 原 则 1小剂量开始：如疗效不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 224小时平稳降压：积极推荐使用一天给药一次的长效药物 3合理联合：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需降压药联合治疗。 4避免频繁换药：根据治疗疗效评价，更换治疗药物 5个体化治疗：根据不同伴随状态、对药物的不同反应、 遗传因素、合并用药情况,高血压病的药物治疗,降压药的选用 治疗对象是否存在心血管危
7、险因素 治疗对象是否已有高血压并发症和合并疾病 与合并使用的其他药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已有减少心血管病 发病率与死亡率的证据及其力度 降压药物价格及治疗对象的支付能力,抗高血压药作用部位及机制,药物治疗,常用降压药物的种类： 利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作
8、用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用,英国高血压学会(BHS)建议,青年 (如55岁) 和非黑人,老年人 (如55岁) 或黑人,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4 顽固性高血压,加用:利尿剂；或 -阻滞剂；或-阻滞剂,A: ACEI 或ARB C: CCB D: 噻嗪类利尿剂,A,A,C or D,C or D,+,+,+,C,D,Hypertension: management of hypertension in adults in primary care: partial
9、update. London: Royal College of Physicians, 2006.,A,2007 ESH/ESC高血压指南 单药与联合用药的选择,药物选择的临床参考,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,减少心血管疾病80%以上的策略,这是Wald & Law发表在 2003年BMJ上的文章题目，介绍复方制剂的概念:将6种药物合成1粒药,他汀类 噻嗪类 受体阻断剂 ACE-I,阿司匹林(75 mg),叶酸(0.8 mg),(每种药物一半剂量),问 题,（一）优点 药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减
10、少副作用 （二）缺点 不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估,高血压病的药物治疗,高血压病的药物治疗,高血压病的药物治疗,利 尿 剂 受体阻滞剂 钙 拮 抗 剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AT1）,常 用 的 降 压 药 物,基层两种降压药联合治疗参考方案,高血压病的药物治疗,图3、高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程参考图 注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F:固定复方制剂。 第一步药物
11、治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药； 第二步也是如此。,确诊高血压, 血压160/100mmHg 低危患者，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,C,A,D,B,C+A,F,A+D,C+D,C+B,C+A,F,A+D,C+D,C+B,C+A+D,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,可再加其他降压药物，如可乐定等,对 象：,第一步,第二步,第三步,高血压病的药物治疗,推荐采用的药物配伍 利尿剂与钙离子拮抗剂 利尿药与ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂） 钙拮抗剂与-阻滞剂 ACE-I与钙拮抗剂
12、利尿药与-阻滞剂 -阻滞剂与阻滞剂,高血压病的药物治疗,剂 量 的 调 整 对大多数非重症或急症高血压，开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不佳可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物或联合用药 对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药，并密切随访 血压长期稳定者，在不影响疗效的前提下，可减小剂量,高血压病的药物治疗,降压药的不良反应表现各异 常用的降压药不良反应的发生率较低 根据患者的合理用药，避免不良反应,降压药物的不良反应,高血压病的药物治疗,常用的降压药物的主要不良反应及处理 利尿剂：低钾血证。补钾或合并应用保钾制剂 受体阻滞剂：心动过缓。宜小剂量应用，不与维拉帕米等合用，房室传导阻滞者不用 钙拮抗剂：硝苯地平易致面部潮红、头痛、心率加快等，可改用缓释剂如拜心同；维拉帕米和地尔硫卓可抑制心脏传导及窦房结功能，忌用于心动过缓和房室传导阻滞者,高血压病的药物治疗,常用的降压药物的主要不良反应及处理 受体阻滞剂：体位性低血压，尤其首剂服药时容易发生，因此首次服药时常在入睡前半量服用，并注意夜间尽量避免起床 ACEI：咽痒、干咳，可改用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),我 们 的 任 务,普及社区高血压防治教育 进行积极有效的社区降压治疗，争取更多的社区高血压患者降压达标 对并存的多重危险因素进行干预,谢谢,