论医改和公卫体系建设暨三年解决问题策略课件.ppt

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1、论医改和公卫体系建设 暨三年解决问题策略,复旦大学国家重点学科 卫生发展战略研究中心,郝 模,2,个人博客： 12 城乡医保制度 26 药品市场改革 7 医疗卫生政策 21 卫生资源配置 11 ,讲座的研究基础,医改以及控费110 城乡医保制度 57 药品市场改革 48 卫生资源配置 19 医院内部管理 63 医院管理体制 18 计量方法探索 46 ,医疗费用 4项 医疗保险 8项 疾病控制 8项 农村卫生 4项 药品市场 1项 三医联动 2项 ,医疗费总量控制结构调整政策 促药品市场有序发展政策 消除农村因病致贫关键技术 乡村卫生组织一体化管理 卫生事业单位分配制度改革 医院体制和产权制度改

2、革政策 区域卫生规划政策研究 公立医院与院长绩效考核方法 ,192项相关研究,722篇相关论文,27项科技成果奖,19项成果被采纳,16项自然科学基金,4,这是什么？,5,这又是什么？,基本构成？功能？,结论： 图钉有帽和针两部分构成 帽，是为了针有效地扎入,6,与医改关系？,结论： 帽，是医改方案 针，是为了突破,7,医改方案近期重点和主要抓手,立足当前、着眼长远 三句话：百姓、医务人员、监管 2010初步建立制度框架 加快推进基本医疗保障制度建设 建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点,8,提纲,需解决问题的根源及作用机制,医改政策

3、演变及需解决的问题,医疗卫生体制改革策略及效果 第一阶段：解决问题 第二阶段：各方协调,9,新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取得了显著成就。, 胡锦涛总书记在中央政治局 第35次政治学习会上讲话,10,医疗卫生事业成绩显著,11,社会不满,医生不满,百姓不满,院长不满,政府不满,医改为焦点,全国&上海,12,数据来源：中国期刊全文数据库，1980-2006年,现实问题,13,各方反映“看病贵”等问题强烈,14,“看病贵”等问题在上海依旧存在,注：数据为2008年对上海某区897名医疗卫生人员的意向调查结果,15,医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。

4、,谁能突破？,在中共中央关于构建和谐社会的 若干重大问题的决定中,意义：百姓的期待 中央的关注 执政的理念,16,当务之急： 寻找解决问题、走向协调的策略,解决策略,有失 协调,17,为什么不满意？, 正确的诊断是有效治疗的前提,18,1.社会经济与医疗卫生发展不协调,医院 环境,以经济为中心 GDP优先、市场导向,责任制、资金自筹 自主经营、自负盈亏 扩大自主权、 股份制,经济承包 层层落实,宏观改革导向,经济改革措施,医疗改革措施,全国&上海,市场导向的社会环境下， 如何保持公立医院公益性特征？ 如何在公平的基础上追求效率？ 医改需要系统考虑的问题,19,医院收入,迫使医院注重服务收费,财

5、政补助,服务收费,？,政府告诫： 不要捧着金饭碗讨饭,2.政府投入与卫生事业发展不协调,全国&上海,20,卫生支出占财政支出逐年萎缩,数据来源：19922007中国统计年鉴,单 位 （）,年份,全国卫生支出占财政支出,上海卫生支出占财政支出,1990年后均呈逐年下降趋势 但上海下降明显，低于全国,全国&上海,21,筹资职能撤退导致卫生支出缺口明显,上海,按照财政投入与业务收入1:5-7的关系推算： 15年来由于财政投入缺口增加的社会各方 医疗费用负担约为5893.8-8251.3亿元！,22,财政投入萎缩迫使医院注重服务收费,相关系数r=-0.608；决定系数R2=0.321；p=0.0160

6、.05,关系模型： N=-5.296*I+270.236 I：第N年财政投入萎缩 N：第N+1年业务收入增加 模型解释： 政府每少投入1元钱，则业务收入将增加5.296元,如何确保适宜的政府投入？ 如何建立稳定的筹资保障体系？ 医改急需解决的首要问题,23,3.补偿机制与卫生服务需求不协调 -物价部门的非理性监控,年份,数据来源：19922007中国统计年鉴,改革前降价 允许药品差价,改革后限价 新项目新定价,上海医疗保健物价指数,上海零售物价指数,全国零售物价指数,全国医疗保健物价指数,上海与全国相比 更加严控,24,降价和限价限定了医院的增收途径,人员劳务 （不体现价值）,增设高新项目 （

7、新项目新定价）,常规项目 （收不抵支）,注重药品收入 （差价和扣率）,医院收入,财政补助 （严重不足）,服务收费 （按项目）,全国VS上海,受物价政策制约,1:5-7,25,降价和限价限定了医院的增收途径,人员劳务 （不体现价值）,增设高新项目 （新项目新定价）,常规项目 （收不抵支）,医疗费用过快增长,注重药品收入 （差价和扣率）,医院收入,财政补助 （严重不足）,服务收费 （按项目）,？,全国VS上海,受物价政策制约,1:5-7,26,三个原因致医疗机构补偿机制扭曲,人员劳务 （不体现价值）,增设高新项目 （新项目新定价）,常规项目 （收不抵支）,注重药品收入 （差价和扣率）,医院收入,财

8、政补助 （严重不足）,服务收费 （按项目）,1:5-7,全国VS上海,筹资保障体系需要改革 改革的突破口,27,医疗机构注重高新项目和药品收入,药品收入（50%以上）,劳务收入 （35以下）,检查收入（15%以上）,关系模型： 业务收入=1.390*I药品+1.996*I检查化验-0.090*I劳务+5.684,模型解释： 业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献,如何解决“多开点药、多做检查” 导向？ 医改中医疗急需解决的问题,28,按项目付费方式下 “医院点菜，病人埋单”,多做检查 多开点药,费 用 增 加,多看病人 看高价病,全国&上海,如何建立合理的医疗服务支付方式？ 扭转“多开点

9、药、多做检查”导向 医改急需解决的问题之一,29,重中之重在于改革医疗机构补偿机制,筹资职能 支付方式 或收费标准,筹资保障体系,30,4.医疗费用上升与居民承受能力不协调 医疗费用快速增长,全国VS上海,31,上海医疗费用过快增长,上海市人均GDP定基比,上海市业务收入定基比,业务收入远远 高于GDP增长,32,按项目付费方式下 “医院点菜，病人埋单”,多做检查 多开点药,费 用 增 加,多看病人 看高价病,共担机制 （合理）,缓 解 看 病 贵 反 响,全国VS上海,33,医改需明确： 如何实现合理共担？何为公平？ 公平性与财政、物价、医疗、医药、医保及费用关系？,？,70.3,76.4,

10、自费,5.保障体系改革与医改深化不均衡 现实缺乏有效的费用共担机制,全国VS上海,34,上海医保体系几已覆盖全人群,注：合作医疗为2006年末数据，居民医保为2008年8月数据，余为2007年末数据,若按常住人口（1858.00万人）计算，人群覆盖率为68.19% 若按户籍人口（1378.86万人）计算，人群覆盖率为91.88%,虽：形式多样，覆盖面广 但：1.未针对性解决问题 2.人群之间差异很大 且：支付方式高费用概率 如何实现保障体系的长远规划？ 医保改革需要解决的问题之一,35,大多数人已切身体会到“看病贵”,2008年对上海嘉定区5000多户的入户调查,36,嘉定区某乡镇2007年参

11、合就医人群全年门诊医疗费用分布图,按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等,全年门诊费用 1000元以上占20%,全年平均费用,人人会担忧 遭遇高额费用,37,个人支出,政府支出 社会支出 人均GDP,个人支出增长133.4倍 政府支出增长 26.8倍 社会支出增长 31.4倍,？,增加倍数,年 份,6.社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调,全国,个人支出 一枝独秀,38,上海与全国稍有不同,据初步估算，上海卫生总费用中 个人约占20% 政府20%不到 提示：支付成本更高、影响投资环境,企事业单位超过60%,企事业单位负担一枝独秀,39,当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方 单个药方都

12、对，合在一起禁忌百出,缺乏突破口 改革目标似乎明确 实现目标缺乏条件 缺乏协调机制 没有统一目标，各取所需 没有协调机制，部门利益 措施繁多、隔靴搔痒 治标治本混杂 问题主次模糊 先后逻辑不明,缺乏协调 昨天的改革成果成为今天的改革目标 部门改革的成效成为其他部门的负担 两大恶果： 社会与医院对立 医院与政府对立,40,当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠,食品药品监督管理 卫生局、卫生局卫生监督所、FDA、药检所 医疗机构管理 公立医院-申康 各区县-社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等 卫生部门监督管理 投入-财政 物价-发改委 人员-人事局 干部-组织部 ,41,医改急需

13、要解决的系列问题,如何构建并完善具有制度保障的可持续的医疗卫生服务筹资保障体系 筹资总量；支付方式或收费标准 如何完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系 医疗、医药、医保，公共卫生 如何建立并完善涵盖医疗卫生供给、需求和支付等各方的高效管理和监督体系,42,需解决问题的根源及作用机制,医改政策演变及需解决的问题,医疗卫生体制改革策略及效果 第一阶段：解决问题 第二阶段：各方协调,汇,标的既定任务汇报提纲,43,聚焦关键问题,层次分析法 Ridit分析,“看病贵”等医改突出问题,文献边界分析,总结各类问题,重要性 解决 严重性 优先序,聚焦医改关键要素,44,应用卫生系统宏观模型、博弈理论等 聚焦关

14、键要素及其关系,健康结果,重高新项目 重药品收入,费用过快增长 百姓看病贵,看不起病 利用不足,医院 注重收费,投入 萎缩,卫生行 政部门 仿效,GDP优先 市场导向,财政撤退 物价严控,服务性质改变 新技术增加,生物,应就诊 未就诊,环境,45,依据要素间关系，明确问题根源,对787名医疗卫生人员的意向调查结果提示：,86.9认为,87.5认为,46,依据关键要素，分析有失协调机制,90.5%,92.3%,90.4%,90.5%,85.2%,95.6%,98.3%,93.4%,47,一个沉重的话题,20022003,前 言,48,SARS危机使决策者醒悟 我国疾制体系过于薄弱 使国家安全设防

15、不严密,SARS之后,前 言,项目研究两大背景 疾控体系频繁暴露问题 疾控体系研究滞后缺陷,疾控体系建设,体系如何建设,49,各方对疾病预防控制体系责难甚多,定位不准，职责不清； 机构不少，功能不强； 队伍庞大，素质不高； 设施陈旧，条件落后； 防治脱节，缺乏合力； 经费不足，忙于创收。,背景,50,首要问题确认（CDC）： 疾病预防控制公共职能偏废,文献荟萃分析（Meta analysis)的循证结果 疾控体系存在40余不同问题 首要问题：疾病预防控制公共职能偏废 98.0%样本CDC认可、各级各地无显著性差别 首要问题的具体表现 整个社会：重医轻防 CDC：重有偿轻无偿、重收益多轻收益少

16、基层：重医轻防、以医养防、重收益多轻收益少,51,首要问题确认（基层）： 疾病预防控制公共职能偏废,52,CDC公共职能的完成程度 * （） 扭转公共职能缺位是首要任务,* 89.5% 的CDC承认是这么回事。,53,公共和有偿服务提供效率模型及比较,* 88.2% 的CDC承认收益越高项目，投入人力和精力越大。,54,首要问题严重程度 县级防疫站（CDC）,55,首要问题严重程度 乡镇卫生院各类征兆均有,重医轻防：72.1%各方人员认为是普遍行为 人力素质：防保为医疗的79.6% 支出增长：医疗和防保 “剪刀差” 防保地位：在院内逐步下降 以医养防： 生存活力越高，防保投入量越多 生存活力越

17、高，防保开展能力越强 防保内：重有偿轻无偿、重多收益轻少收益,56,剪刀差,首要问题严重程度 乡镇卫生院“剪刀差”现象,57,首要问题严重程度 乡镇卫生院以医养防现象,以医养防,58,首要问题严重程度 乡院重多收益轻少收益现象,59,首要问题严重程度 村卫生室：防保质量数量难保证,村医缺乏防保工作动力 单位时间收益：医疗是防保的4.26.7倍 村医稳定与补贴正比（r=0.40-0.47） 但补贴普遍不足 村医收入与防保工作时间成反比（-0.311） 乡镇卫生院监督管理不力 村医素质是问题：91%各方领导认为,60,首要问题严重程度 村卫生室：防保质量数量难保证,61,血吸虫病流行范围变化,流行

18、乡镇、村以年1.22%和1.16%速度递减 流行县扩大趋势, 以1.19%/年速度递增 未达到控制标准县数基本保持不变,研究必要性,62,血吸虫病人总数变化,1.30%/年,1.13%/年,1.25%/年,18.13%,59.3%,22.0%,研究必要性,63,钉螺面积的变化,1.17%/年,单位：亿平方米,7.62%/年,研究必要性,1.21%/年,64,防制绝对工作量变化,1.35%/年,1.45%/年,1.14%/年,1.05%/年,研究必要性,65,防制相对工作量的变化,研究必要性,66,血防规范研制的必要性,流行县 扩大,病人总数增加,慢性病人增加,晚期病人增加,实有钉螺面积增加,易

19、感地带面积增加,新发病例不断,血防绝对工作数部分下降,血防工作相对数不断下降,滞 后,滞 后,血吸虫病疫情回升,67,血防工作质量指标达成程度,流行地区高于基本控制地区（t=-2.802, P=0.0110.05）,68,血防工作数量和频率完成程度,两地区间不存在显著性差异（t=-3.507，P=0.0020.05 ）,69,首要问题根源及机制 及各方意向论证接受率,各方负担加重 补偿困境缓解,财政投入萎缩 容许资金自筹,各级疾控机构 注重服务收费 公共产品变性,无偿服务 收不抵支 收略大支 收大于支,重医轻防、以医养防 重有偿轻无偿 重收益多轻收益少,功能偏废权力寻租 医疗费用过快增长 防保

20、功能难以落实,各方指责 严格监控,81.1-96%,98.1%,90.9%,90.9%,96.8 %,90.3%,93.5%,70,疾病防制公共职能偏废两大根源,77-86%可归因于政府筹资职能缺位（同意率97.1%） 财政投入总量不足（同意率99.3%） 03年全国3147个CDC缺64.98亿元 废除有偿服务，缺口132.31亿元 投入方式低效（同意率87.9%） 随意（95.5%） 、单一缺乏激励（99.4%） 14-23%可归因于政府管理职能缺位（同意率96.0%） 容许资金自筹的财政管理机制 致使有偿服务成工作重点但缺乏规范,71,两大根源作用下一系列主要问题,CDC59.7% 支出

21、依赖服务收费 追求经济效益最大化成为普遍行为（同意率92.2%） 公共产品沦为准公共或个人消费品 削弱了公共产品提供能力，面对突发事件应对乏力 为维持机构和人员生存 各级疾控机构围绕经济利益展开无序竞争 造成职责不清，统一协调机制名存实亡（同意率89.5%） 人才流失的高地、人力素质偏低 对优秀人才缺乏吸引力（同意率96.8%） 对无专业技术人员不乏诱惑（同意率99.4%） 调入调离人员的素质比 县级医院为1.05，县级CDC为0.80,72,注：本表统计的疾病预防控制机构获得的财政投入，是指平均每样本地区所有 疾病预防控制机构获得的财政投入，包括疾病预防控制中心和专业站（所）,三年来，财政投

22、入总量增加，血防？,1、总体投入显著增加 2、不同地区而言，增速上呈现东高西低 3、不同级别而言，省级机构得到更为显著的加强,73,服务收入仍是疾控机构的主要的收入渠道,服务收入比例年度间有所下降,74,地区间机构的收入公平性较差,均超过0.4的国际警戒线,75,职能落实,全国总体：卫监职能项目完成度仍显低下,76,仅一成多卫监机构开展3/4以上项目,职能落实,77,一半机构项目完成度不足五成,职能落实,78,职能落实,很大原因：职能不明确,职能明确与否直接影响职能的开展比例,79,职能落实受资源配置和能力建设影响 提取主成分后相关分析,资源配置,能力建设,职能落实,R=0.615*,R=0.

23、396*,R=0.366*,投入,产出,80,小结,卫生监督体系建设成效显著 资源、能力、职能均有所加强 卫生监督体系需充实队伍人力配置标准 省、市、县分别为122、77、45人 全国总人力为164249人（154.45%） 卫生监督体系需增加投入经费配置标准 经常性经费90.8亿元，需追加56.6亿元（165.48%） 仪器设备需一次性投入经费57.05亿元 房屋建筑面积经费缺口 按现有人力测算，需追加28.08亿元 按理想人力测算，需追加43.23亿元,81,筹资保障体系是制度根源,82,管理监督体系是成功保证,3.保证：医疗卫生服务监督管理体系,83,公卫/基层的问题根源及机制类似 及各

24、方意向论证接受率,各方负担加重 补偿困境缓解,财政投入萎缩 容许资金自筹,各级疾控机构 注重服务收费 公共产品变性,无偿服务 收不抵支 收略大支 收大于支,重医轻防、以医养防 重有偿轻无偿 重收益多轻收益少,功能偏废权力寻租 医疗费用过快增长 防保功能难以落实,各方指责 严格监控,81.1-96%,98.1%,90.9%,90.9%,96.8 %,90.3%,93.5%,84,需解决问题的根源及作用机制,医改政策演变及需解决的问题,医疗卫生体制改革策略及效果 第一阶段：解决问题 第二阶段：各方协调,标的既定任务汇报提纲,85,二百多年来， 不同的经济、政治和文化背景， 形成了各个国家特有的卫生

25、体制。 没有一个国家可以照搬他人的， 也没有一个体制可以普遍适用所有国家。 国外研究借鉴,中国国情、地方特点、时代特征,86,改革总体目标（2020年）,完善覆盖城乡的基本医疗卫生制度,主干： 医疗卫生 服务体系,基础：医疗卫生服务筹资保障体系,保证： 医疗卫生 服务监督 管理体系,87,改革需分阶段,第一阶段（近期、重点） 解决问题、走向协调策略 第二阶段 各方持续协调、长效机制,解 决 策 略,长 效 机 制,有失 协调,88,医改，不该沉重的话题,问题是严重的 原因是复杂的 过程是漫长的 改革是糊涂的 前景是难测的 其实：方法是简单的 有条件13年解决看病贵,89,政府筹资职能,公共产品

26、,城镇部分,基层部分,疾病控制,卫生监督,妇幼保健,医疗服务,基层医疗,大中医院,直接投入,医保分担,新农合,城镇医保,需明确 1. 服务项目 2. 人力配置 3. 设施设备 4. 最低经费 5. 规范管理 6. 绩效考核 （已完成）,尚需明确 1. 筹资程度 2. 投入方式 3. 途径对象 4. 医保平衡 5. 支付方式 6. 解决问题 7. 维持均衡,“公共产品” 本次医改方案基本涉及,“医疗服务” 本次医改方案中模糊不清,解决看病贵等技术非常成熟 关键是政府的决心,三个条件： 1、理解医疗运作规律 2、具备协调部门能力 3、期望做事理性决策,91,改革近期目标（第一阶段）,以建立有制度保

27、障的医疗卫生服务筹资保障体系为突破口 以完善投入和补偿机制为基础，解决当前一系列突出问题 人民群众看病难、看病贵等 医疗卫生服务补偿扭曲、医务人员执业环境恶化 医药用品市场混乱 社会医疗保险缺乏收支平衡环境 在上述基础上，初步建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度框架,92,实现近期目标，主要技术难点和重点,如何制度完善医疗卫生服务筹资保障体系 完善城乡公共卫生服务体系的策略和重点 政府主导并承担筹资职能，“预防为主” 解决 “投入不足导致公共职能偏废”困境 如何制度上完善医疗卫生服务的补偿机制 解决医疗、医药、医保的突出问题（重点） 构建医药卫生监督管理体系的重点和难点,93,制度完善医疗卫生服务筹

28、资保障体系 实现近期目标的重点一,制度上确保医疗卫生筹资总量， 55.5GDP 增加政府投入、改变政府筹资比重较低的局面 确保卫生总费用中，政府社会个人比重逐步稳定在：403030 制度确保投入总量和各方投入均按GDP增速增长 完善政府为主的城乡公共卫生投入机制、恢复公共产品性质 落实政府对各级医疗卫生机构的投入机制和补助政策 探索适宜的供方费用控制策略和需方制约措施 确保有限资源下获得医疗卫生服务的高效率公平,94,THE占GDP比例（%）=5.966%+0.0000679%*人均GDP,经济发展 机制完善,稳定在5.5%,全球中位数 5.86%,经济相当国家 中位数5.76%,为何5.5%

29、的GDP？实证结论,全球规律：卫生总费用（THE）和GDP存在正向线性关系,筹资保障体系,95,THE中为何政府40%，个人/社会各30%,全球规律：THE中个人比例和GDP存在负向线性关系 THE个人支出比例（%）47.422%（- 0.001）%*人均GDP,96,政府需承担应有投入责任,筹资保障体系,97,优化政府的卫生投入方向,筹资保障体系,98,THE和各方投入为何应与GDP同步增长,制度确保医卫事业投入总量与社会经济同步 享受社会的平均利润 不危及社会经济发展 在稳定投入总量下，制度保障合理分担机制 确保政府筹资职能的稳定增长、不形成负担 确保社会筹资职能的稳定增长、不形成负担 确

30、保个人筹资职能的稳定增长、不形成负担,筹资保障体系,公平优先原则的基础,99,目标是消除 “投入不足导致公共职能偏废”困境 形成“预防为主”的氛围 其中，政府主导并承担筹资职能为重点,完善城乡公共卫生服务体系的策略 实现近期目标的重点二,100,1.各级政府重视是前提，制度保证下列观念的树立（100.0%认可） 筹资、组织、提供和管理等，均是政府责无旁贷的责任 2.政府承担筹资职能，形成公卫服务适宜投入（98.7%认可,95.9%没信心） 按照职能定位、人力：人均15万元人头费， 15万元日常工作维持经费 按照公共卫生设施、设备配置标准，快速完成基本配置，每年补贴10折旧 形成适宜投入，并实行

31、全额预算管理（94.0%认可） 3.建立长期稳定的投入机制，形成适宜投入的制度保障（100.0%认可） 投入与GDP同步增长（100.0%认可） 改革投入机制，提高投入效率，政府按服务量和质购买（93.5%认可） 使公共卫生服务机构将工作的重心转移至公共服务上来（98.1%认可） 取消任何形式的服务收费,完善城乡公共卫生服务体系的策略（1） 98.7%CDC等机构认为可达目的,101,4.建立公卫服务全流程规范运作制度，确保服务落到实处（100.0%认可） 完善公卫服务的区(县)、机构、科室、岗位、项目绩效考核办法 明确各类人员岗位职责，加强科学考核，确保绩效的实现 5.进行劳动人事和分配制度

32、改革，稳定和吸引高素质人才 职能明确、编制标准确定、效率提高为前提 营造“留住、吸引人才氛围”为关键（100.0%认可） 重点满足疾控工作人员的合理待遇,尤其是关键岗位（99.4认可） 按准入条件和岗位标准择优和竞聘上岗（100.0%认可） 非专业人员不得准入、不符合条件分流安排 6.形成分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公卫服务体系 提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力 促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务,完善城乡公共卫生服务体系的策略（2） 实现近期目标的重点二,102,以疾控改革为例，需完善的技术框架,设计,103,支持系统、规范落实程度与防制效果关系分析,每机构人

33、力数,每机构设备数,每机构工作经费,规范完成程度,规范论证缺失率,血吸虫病发病率,其他部门职责落实程度,R=0.554*,R=0.228,R=-0.497*,R=-0.646*,R=-0.423*,R=0.615*,R=-0.331*,R=0.388*,R=-0.296,104,与医改关系？,结论： 帽，是医改方案 针，是为了突破,105,医改方案近期重点和主要抓手,立足当前、着眼长远 三句话：百姓、医务人员、监管 2010初步建立制度框架 加快推进基本医疗保障制度建设 建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点,106,现方案：促进基本公

34、共卫生服务均等化,制定并扩大国家基本公共卫生服务项目，实施国家重大公共卫生专项。已经对艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病、麻风病、疟疾等传染病患者的筛查和救治进行补助.国家免费免疫的传染病从2001年的6种扩大到15种.实施降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目，覆盖中西部22个省，1200个县. 投入以公共财政为主，足额及时保障经费. 服务以公立医疗卫生机构为主.加强疾病预防控制体系、应急医疗救治体系建设.已投资276亿元，建设5000多个项目 转换机制.努力使每个居民免费或按低于成本的价格获得所需的基本公共卫生服务。,107,现方案：促进基本公共卫生服务均等化,亮点： 公共卫生机构预算管理。

35、政府负担专业机构的人员经费、发展建设、业务经费。政府确定职责任务、人员编制、工资水平、经费标准，人员能进能出、实行绩效考核。 基层机构。政府负担基本建设、设备购置、人员经费及承担的公共卫生业务经费。支持村卫生室建设，乡村医生合理补助。转变职能、预防为主，定任务、定编制、定收支，规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，探索实行收支两条线、总额预付等。药品零差率。加强绩效考核激励。,108,制度上完善医疗服务的补偿机制 解决医、药、保的突出问题（重点三）,突破口：改革医院收费方式 取消目前的按项目收费方式 医院业务收入：定额包干、总额预算 医院每次服务：定额包干、按服务单元收费 基本结果：

36、在诊疗常规基础上 “少开点药、少做检查”成为普遍行为 用药、诊治项目越少、药价越低 医院能够获得的合理补偿将越多 消除医院 “多开点药、多做检查”导向,109,按项目付费,总额预算,按人头付费,按住院床日付费,按服务量付费,按病种付费,RBRVS,RUG3,利弊 分析,总额预算,按服务量付费,+,1.要控费总额预算必不可少,2.改革按项目付费方式,按病种付费,（现实不可操作）,现实唯一可操作的选择： 总额预算+按服务单元,现实 可操作 选择,110,社会效益之一： 让群众明确感受改革实惠,构建医改的群众基础,111,社会效益之一： 让群众明确感受改革实惠,构建医改的群众基础,112,社会效益之

37、一： 让群众明确感受改革实惠,构建医改的群众基础,113,注：其中为人员基本工资、为固定资产维修、折旧费用、为专业设备购置费和在建工程费用,百姓明确可见政府补贴的实惠,按政府投入和业务收入1:2的比例来计算,社会效益之一： 让群众明确感受改革实惠,114,对百姓：减小就医经济负担对公平性的影响,115,对百姓：消除“看病贵”感觉,116,医疗费用与GDP同步：纳入社会经济承受能力范围（96.5%） 同时，医院享受社会经济发展的平均利润（92.2%）,医疗费用过快增长和费用重负担就得到控制,社会效益之二（92.7%认可） ： 对社会：有效控费、和谐发展,117,医疗费用的增长可预期，可以更好地以

38、支定收（95.8%） 为医疗保险和新农合等提供稳定的收支平衡环境（97.3%） 监管：合理控费下能为百姓提供最好的保障水平（94.0%）,医保支出,医保筹资,收支平衡,社会效益之三： 为医保创造收支平衡环境,118,社会效益之四 老百姓吃上价廉质优药,医院药品“平价进、平价出” （95.2%） 彻底摆脱以药养医（消除虚高价、多开药） 病人吃上价廉质优药，不再多吃不必要的药（97.8%） 彻底消除药品市场三大畸形景象 高价药易销：变为价廉质优药好销（95.7%） 药厂低水平重复建设：变为规模、效益（97.3%） 百业经营药品被中止，流通渠道规范 药监:监管责任重点当在质量，而非“新药”审批（96

39、.3%）,药业和流通的抵抗 6400药厂中86%属低水平重复建设 涉及在职职工约5570万 对药业投资的影响 短期影响：促进重组、部分混乱 长期影响：规范有序、前景明朗、战略投资,合理药品供应体系的基础！,决策者把握： 熟轻熟重？,119,医疗机构药品平价进、平价出行为 为社会节约的药品资源,对医药用品,120,医疗机构行为改变后节约的药品成本 -不同药品的替代,对医药用品,121,扭转药品市场畸形价格形成规律,对医药用品,122,能够消除所有的药品市场不规范 （94.6%认可）,生 产,流 通,医 院,病 人,构建基本药品目录的基础！,123,社会效益之五 医院发展步入良性循环,支付方式改变

40、后 “创收压力”大为减轻，医药等诊疗行为规范（87.0%） 病人抱怨和医患矛盾减少，医疗执业环境改善（98.3%） 在消除社会问题、节约社会资源前提下 医院净收益增加，经济活力大增（95.6%） 医院新增加收益至少2030%的业务收入 为医院主动追求成本最小化提供强大独立 医疗、医药、医保协调发展 医院的补偿机制理顺，获得良性发展的制度保障（98.2%）,构建医疗服务体系基础！,124,医院：实现“成本最小化，收益最大化”发展模式（95.4%认可）,资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京，1991-2006,125,如按结余中30福利、40奖励，医务人员收入提升（97.6%认可

41、）,资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京，1991-2006,126,对政府监管部门的好处：便于监管（94.5%） 合理确定医院业务收入定额 合理确定每次门急诊或住院床日费用定额 合理确定稳定的增长机制等 医疗服务质量的监督 对政府财政的好处：可承受，无负担（96.5%） 医院收入与GDP同步，财政在明确其投入职能后也可以与GDP同步 政府财政支出可以控制在能够承受的水平，不形成负担,社会效益之六 政府便于监管、费用可承担,127,支付方式改变，为针对问题根源的治本策略,128,次均费用或床日费用标准，人人均能接受！,129,嘉定区某乡镇2007年参合就医人群全年门诊医疗费用

42、分布图,按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等,130,改革支付方式预期效果,医疗 卫生 服务 体系 基础,131,改革可能的社会震荡及应对措施,需要建立的几项制度 卫生系统管理监督制度 现代医院管理制度 基本药品目录制度,措施得力则可把动荡减小到最小，决策部门应权衡何者重要,医疗 卫生 监督 管理 体系,132,医改方案中推进公立医院改革,工作目标 探索比较规范的管理体制和运行机制,逐步恢复公益性 具体措施 加大投入、完善政府经费补偿政策，规范收支管理 改革以药补医机制 完善内部管理.优化流程规范诊疗行为 用人和收入分配机制 加强监管。信息公开透明政府社会中介组织群众,？,133,构建

43、医药卫生监督管理体系 -简单、能级少且协调统一,应能协调以下关系 群众/政府部门/医疗卫生机构/医药企业/医保机构 发改委/国资委/财政局/物价局/申康/卫生局/医保局/民政局/药监局 可视作大部制改革的开始探索或实质运作 深化医药卫生体制改革的灵魂和成败的关键！,134,需解决问题的根源及作用机制,医改政策演变及需解决的问题,医疗卫生体制改革策略及效果 第一阶段：解决问题 第二阶段：各方协调,标的既定任务汇报提纲,135,关键主体,研制基本目标,各类 需方,各类 提供方,组织方 （相关部门）,如:看得起病,如:稳定的补偿,如:不发生失衡 经济能承受,持续协调(医改配套方案)目标体系,136,各方持续协调的长效机制,137,在此基础上，形成,深化上海市医药卫生体制改革的建议 一、指导思想 二、基本原则 三、两阶段目标 四、制度完善医疗卫生服务筹资保障体系 五、完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系 六、建立协调统一的医药卫生监督管理体系 七、建立健全科技创新和人才保障机制 八、建立实用共享的医药卫生信息系统,138,敬 请 各 位 专 家 指 正,Thank You,