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1、第十八章 危重病人的营养,熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义） 掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治 掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治,目的与要求,第一节 基本概念Basic concepts,一、正常成人营养物质和能量代谢 （一）营养物质的构成和作用 正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类,1、蛋白质Protein,蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能。 供10-15%热能。 每日最低生理需要量：35-40g。 蛋白质由3月龄婴儿
2、2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg 。,2、脂类Lipid：,是脂肪和类脂的总称。 提供热量和生物膜的主要成分。 必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。,3、碳水化合物Carbohydrate/glucose：,大部分氧化产热oxidization to produce energy/calories。 糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。,4、维生素Vitamin,调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。 体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。,5、无机盐Electrolytes 常量元素和微量元素micronutr
3、ients。 6、水Water 生理需要量：2000-2500ml。,（二）能量代谢energy metabolism,生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢 机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡,1、能量消耗的有关概念,（1）基础能量消耗 是指人体在清醒而极度安静的 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kj/d表示 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE,（2）静息能量消耗 是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min
4、后所测得的人体能量消耗 REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛采用,（3）代谢能量消耗 即重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态 （4）总能量消耗 是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗,2、能量代谢的测定与推算,(1)能量代谢的测定 能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放测定和热稀释法,临床常用测热法：开放测定法和热稀释法 开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二
5、氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗 热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗,（2）能量消耗的推算 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE,Harris & Benedict计算BEE如下：BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A） BEE（女）=（655.0955+9.653W+1.85H-4.676A） 式中A为年龄（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d,3、能量摄入和氮平衡,能量摄入
6、水平对食物中氮的充分利用起重要作用 能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少,二、营养评定nutritional assessment,（一）静态营养评定 1、躯体方面 (1)脂肪贮存量的测定： 三头肌皮肤折叠厚度，（thinkness of shin-fold, TSF，代表脂肪贮存量）,（2）骨骼肌量的测定 上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumferce,MAMC），又称臂肌围，代表机体蛋白的状态,臂肌围MAMC(cm) =上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm) 理想值： 男性：24.8cm 女性：21.0cm
7、,（3）肌酐/高度指数（creatinine height index, CHI） 尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.5,2、反映内脏蛋白代谢的指标,（1）血清蛋白质serum proteins 血清白蛋白：若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的重要指标。白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质 意义：不敏感,（1）血清蛋白质转铁蛋白（transferrin）或总铁结合力 比较敏感，但影响因素较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白非常敏感,（2）免疫功能的测定迟发型皮肤超敏反应,总淋巴
8、细胞计数 TLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数 1500/ml为异常 补体水平测定,（二）动态营养测定,1、 体重 理想体重百分比=实际体重/理想体重x100% 体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2 肥胖27 体重过重：2527 正常：2025 消瘦：1820 营养低下：18 低于12不能存活,（二）动态营养测定,2、氮平衡 概念：正氮平衡、负氮平衡 计算方法：氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3） 3、电解质平衡,（三）营养不良的诊断,病史 history 体格检查 physical examination 实验室检查 lab tests,（四）营养不良的分型蛋白质-能量营养不良,亦称为
9、蛋白质-热卡营养不良 蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良） 蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦） 混合型PEM又称为 marasmic kwashiorkor,第二节 肠内营养enteral nutrition,概念：肠内营养或称经肠内营养（enteral nutrition, EN）是经胃肠道以口服或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施,优 点,1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调节 2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜的屏障功能,3、在同样的热量和氮摄取条件下，应用E
10、N的病人体重的维持和增加优于全静脉营养 4、技术和设备要求低 5、可营养肠道本身,一、肠内营养制剂的某些特性,肠内营养素的成分蛋白质碳水化合物脂肪维生素和矿物质水 残渣 渗透浓度,二、 肠内营养配方的种类及选择,1、肠内营养配方的种类 (1)要素饮食（elemental diet）:是指人工制成的自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。特点：分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质提供氮源,（2）匀浆饮食:由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食 （3）混合奶:配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆中，搅拌、过滤,2、肠内营养
11、配方的选择 根据营养状况 根据消化吸收能力和部位 喂养途径 过敏与耐受 肠内营养配方种类,三、肠内营养的输入途径与投给方式,肠道营养的输入途径 肠内营养的投给方式 一次性 间歇重力滴注 连续输注,四、危重病人的肠内营养支持,1、危重病人的肠内营养的注意事项 2、肠内营养的的途径和输注方式 3、不同危重病人肠内营养配方的特点,（1）肝功能衰竭配方 纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障 含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。 （2）肾功能衰竭配方 维持或改善营养状态的同时减少含氮物质、电解质和水的蓄积 供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。 （3）应激配方 高分解代谢增
12、加支链氨基酸,（4）呼吸衰竭配方 注重营养支持，尽早实施肠外营养 （5）免疫营养Immunonutrition 纠正营养不良及增强免疫 （6）生态营养Econutrition 定植抵抗，菌间聚集 （7）生态免疫营养Ecoimmunonutrition,适应症,胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病 胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用EN：肝、肾衰竭等 胃肠道功能不良者： 1）消化道瘘； 2）急性坏死性胰腺炎,五、肠内营养的并发症complications,机械性并发症 感染性并发症 胃肠道并发症
13、代谢性并发症,胃肠道并发症,恶心、呕吐、胃潴留 胃食管反流及误吸 腹胀、痉挛性腹痛 腹泻 便秘,禁忌症contraindications,麻痹 肠梗阻 严重腹腔内感染,第三节 肠外营养parenteral nutrition,胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实,概 念,完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良、
14、增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复 胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据,中心静脉营养与周围静脉营养，比较如下：,一、分类,锁骨下静脉置管,二、TPN营养液的成分、配制和输注,1、TPN营养液的成分应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水,（1）糖类,葡萄糖最为常用。等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素 优点： A、肠外营养的主要能源物质； B、来源丰富、价格低廉 C、监测方便 缺点： A、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大 B、机体利用糖有限，5mg/kg/min C、产生大定CO2、消耗大量O
15、2，加重肺负担,（2）脂肪,脂肪乳剂才能供静脉输注优点： 容量小 可提供必须脂肪酸和甘油三酯 等渗液 有利于维生素的利用 无利尿作用 缺点： 单独输速度要慢，先用1ml/min开始，500ml要56小时，太快可致胸闷、心悸或发热,国内可供静脉用的脂肪乳剂有intralipid（10和20%）intralipos(10-20%)lnfatmul（15%） Liposyn I（10和20%） Liposyn II（10和20%）,（3）氨基酸 复方氨基酸、支链氨基酸等 （4）维生素 （5）无机盐,2、成分、配制与输注,三、TPN的监测,目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发
16、症 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，3天后视情况，稳定12次/周 3、肝肾功能测定1次/12周 4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡,四、危重病人的肠外营养,1、代谢支持（metabolic support）作用： 着重保护和支持器官的结构和功能 防止和消除底物限制性代谢 推进各种代谢通路 减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷,（一）危重病人的肠外营养的策略,代谢支持的应用原则,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成 减少葡萄糖负荷 蛋白质2-3g/d 非蛋白能量为1
17、46J/kg，非蛋白能量 : 氮比值不超过418J:1g,2、代谢调理（metabolic intervention）,(1) 概念 是指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的 (2)方法 使用合成激素 拮抗分解激素 拮抗细胞因子 拮抗细胞内机制,3、肠外营养液中加入组织特殊营养素,谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸,（二）危重病人肠外营养的注意事项,1、肠外营养的时机 2、肠外营养的适应症,凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是TPN的适应证。常见指征： 术后至少有45天不能经口服鼻胃管进食者 短肠综合征 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 其它：多发性内脏损伤、败血症、严重感染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等,肠外营养（TPN）的适应证,五、TPN的并发症,与代谢有关的并发症 低血糖高渗性非酮症昏迷其它代谢性并发症 中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症 感染,复习思考题,1、营养物质的构成和作用 2、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念 3、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义 4、营养不良的分哪几型？ 5、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治 6、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治,