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1、糖皮质类激素的 骨科临床应用,北京大学人民医院关节中心,林剑浩,2,注射药物 注射剂量 注射方法,糖皮质类激素的骨科临床应用,3,北京延庆女，56岁，左跟周疼痛 一月 08.4.7 1st 局封，个体诊所 08.4.14 2nd 局封 08.4.24 3rd 局封（有争议） 08.4.27 跟腱断裂，县医院跟腱修复 08.7.6 再次断裂，张家口医院手术,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,4,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,注射方法：直筋注射法,注射次数：每周一次，连续3次,注射剂量：共20ml，曲安奈德 20mg,注射药物： 维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉 素，利多卡因，曲安奈德
2、 （赘生物）,5,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,个体医疗诊所,延庆县医院 ？,6,关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松 3天后，肿胀加重，去急诊，说没事 第6天，关节感染，静脉输抗生素一周 第14天，关节镜冲洗，制动 第2个月，关节僵硬，功能障碍。,由医疗事故鉴定案引发的思考（2）,北京西城女，60 ，骨性关节炎,7,定为三级乙等 医疗事故。,由医疗事故鉴定案引发的思考（2）,8,由医疗事故鉴定案引发的思考（1+2）,该不该打 打什么 打多少 怎样打 记录告知,引出的问题,地位,治疗地位,EULAR对骨关节炎药物治疗的建议,10,阿片类药物对乙酰氨基酚,缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA
3、,关节内注射长效糖皮质激素,局部应用（例如NSAID、辣椒素）,11,关节内有非感染性炎症 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳,美国风湿病学会，骨科学会 OA指南,12,美国风湿病学会，骨科学会 OA指南,美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位,13,中华医学会骨科学会/中华医学会风湿学会 对于骨性关节炎患者的治疗指南推荐：,中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南,14,激素局部封闭和关节内注射的作用,关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅
4、助治疗 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 推荐选择长效糖皮质激素,使用方法,注射糖皮质激素合理应用问题,17,注射糖皮质激素合理应用问题,短效：氢化考的松 1 中效：泼尼(强的)松龙 4 甲基强的松龙 5 长效：氟羟强的松龙 * 5 （曲安奈德）,抗炎,* 可溶性差，不宜软组织注射,18,注射安全剂量取决于关节大小 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,关节大小 体积ml 大关节(膝、踝、肩)
5、1-2 中关节(肘、腕) 0.5-1 小关节(指趾间关节) 0.1-0.5,注射糖皮质激素合理应用问题,19,注射安全剂量取决于关节大小,关节大小 甲基强的松龙 大关节(膝、踝、肩) 4080 mg 中关节(肘、腕) 1040 mg 小关节(指趾间关节) 5 10 mg,膝关节注射入路： 患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。,关节腔内注射糖皮质激素的方法,21,注射糖皮质激素合理应用问题,22,有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药 可单独应用，也可与其它口服药合并应用 不能长期反复应用，同一部位不超4次/年,中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华
6、风湿病学杂志2003;7:11,注射糖皮质激素合理应用问题,23,注射糖皮质激素合理应用问题,经保守治疗 2月无效 短、中效制剂 两次注射间隔 6 周 同一部位 3 次 休息 2 周，避免重体力活动 6 周,Speed CA, BMJ, 2001;323:382,疗效,治疗效果,得宝松强效 速效 长效,25,肌腱病局部封闭治疗的效果,26,肌腱病局部封闭治疗的效果,Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628 培他米松+利多卡因 14 10 71% 利多卡因 10 2 20%,Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;
7、17B:69. 甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因 60% 利多卡因 16%,得宝松与玻璃酸钠合用 比单用玻璃酸钠疗效高,吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例，临床药学，2004年第13卷第12期,得宝松显著缓解疼痛,VAS评分,时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察， 临床麻醉学杂志2004年5月第20卷第5期，301,结 论,使用糖皮质激素能够 显著缓解术后疼痛 减少镇痛药物的应用 减少制动时间 缩短康复时间,思考,利弊权衡,跟腱断裂？,疼痛缓解？,跟腱炎局部糖皮质激素封闭治疗,31,32,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,该不该打 打什么 打多少 怎样打 记录告知,注射糖皮质激素合理用药总结,谢谢关注,