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1、进展性卒中的内科治疗,周俊山 南京市第一医院,目录,研究状况 发病率 概念与定义 发病机制 一般内科治疗 溶栓治疗与进展性卒中,国内研究现状,共771篇文章,国内研究现状,2008,2012,目录,发病率,ECASS-I试验. 1999 615例6小时以内患者在24h内的发生率为37.5% Noriko M. 2004 46例非腔梗卒中患者，13%在7天内进展 philip B. 2004 563例卒中患者，26% 在3天内进展 Mark B. 2004 873例卒中患者，196例（22.5%）进展 Cheung. 2007 121例首发卒中患者，31.4%进展 总进展发生率：13-37%,目
2、录,概念与定义,名称,中文： 进展性卒中 进展性脑梗死 恶化性卒中 进展性缺血性卒中 英文： ”advancing stroke” ”progressive stroke” ”stroke in progression” ”progressive cerebral stroke” ,定义,END： 24小时内NIHSS评分下降超过4分 欧洲进展性卒中研究组：发病72小时与基线评分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、眼球运动降低 2分，和或语言功能降低3分，或死亡。,概念,早期功能恶化（END）： 进展性卒中 卒中复发 出血,目录,发病机制,可能的发病机制,血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血
3、压过低 血糖升高 ,常见的危险因素,年龄 高NIHSS评分 高血糖 血压异常 高脂血症 发热 感染与炎症 ,目录,治疗,一般处理 危险因素的控制 抗血小板 抗凝 清除自由基,一般处理-卒中单元,非随机前瞻性纳入215例入急性卒中单元与433例在普通病房治疗的患者 卒中单元中11.2%患者发生END，小于普通病房23.8%,Jaume R. J Neurol. 2008,控制危险因素-高血压,发病12-36h内的收缩压值与卒中进展密切相关，尤其对心源性栓塞患者,Kazunori T. 2009,控制危险因素-高血压,入院时血压与死亡率（1月/12月）呈U型关系,KN Vemmos. 2004,控
4、制危险因素-低血压,升压治疗可改善卒中患者预后,Tae SL. 2011,控制危险因素-高血糖,入院时血糖情况，24小时平均末梢血糖，HbAlc水平，血糖监测结果均与梗死面积密切相关 指南推荐：,Ken S. 2003,控制危险因素-高脂血症,剂量-反应曲线提示血清甘油三酯水平与卒中不良预后呈”J”型关系,Kang HC. 2012,抗血小板-阿司匹林,阿司匹林可增加脑脊液中谷氨酸含量 阿司匹林可减少97%神经功能恶化的风险,Jose C. 2003,抗血小板-替罗非班,替罗非班对大血管闭塞与小血管闭塞后进展性卒中的治疗效果，发现对于小血管闭塞具有理想的效果，对大血管闭塞基本无用,Jorg P
5、. 2009,抗血小板-阿司匹林+双嘧达莫,阿司匹林+双嘧达莫在卒中防治上优于单用阿司匹林,Piero V. 2008,抗血小板-阿司匹林+西洛他唑,阿司匹林+西洛他唑降低卒中进展发生率,Tomomi N. 2012,抗血小板-阿司匹林+氯吡格雷,联合抗血小板治疗疗效优于单用阿司匹林，但伴有更高的出血风险。需进一步研究。,James K. 2007,抗凝-肝素,肝素治疗并不能减少卒中进展,Roden A. 2000,目录,溶栓治疗与进展性卒中,“小卒中”等非适应症患者能否溶栓治疗 溶栓后发生神经功能恶化,小卒中与溶栓,小卒中与溶栓,小卒中患者“非规范溶栓”有效,L Breuer. 2011,小
6、卒中与溶栓,症状轻微的卒中患者溶栓后预后良好。,M Kohrmann. 2009,小卒中与溶栓,多模磁共振可能是小卒中溶栓治疗有效的辅助检查手段,A Kruetzelmann. 2010,小卒中与溶栓,MRI见PWI-DWI完全不匹配者溶栓治疗,Joon TK. 2011,小卒中与溶栓,磁共振指导下溶栓治疗,Jean PD. 2011,溶栓后神经功能恶化,CT大脑中动脉高信号提示溶栓后神经功能恶化,M Aries. 2009,溶栓后神经功能恶化,9.9%的溶栓患者出现END END合并远期不良预后 高血糖、低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞均与END相关,Mayumi M. 2012,溶栓后神经功能恶化,溶栓治疗对腔梗患者END及功能改善的影响,Yang HH. 2008,溶栓后神经功能恶化的对策,筛选病例 高血糖 大脑中动脉闭塞 辅助治疗 他汀 依达拉奉 血压控制 联合血管内治疗(endovascular therapy) 静动脉联合溶栓 机械取栓,小结,谢谢！,