胃十二指肠外科.ppt

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1、胃十二指肠 外科疾病 1 正常的胃(大体) 2 3 胃分部 4 5 正常的胃幽门部(大体) 6 胃的动脉 7 8 胃的淋巴引流 9 10 11 12 胃的生理 胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎 (2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩 程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动 调节。 神经调节:副交感和交感 13 胃的分泌 胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成 。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞HCl和抗贫血因子 主细胞胃蛋白酶

2、原和凝乳酶原 粘液细胞碱性粘液 G细胞胃泌素/促胃液素 D细胞生长抑素 肥大细胞组胺 嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟 色胺(5-HT) 14 胃的分泌 自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主 、粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反 射(胃泌素介导)促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收 缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、 高渗液抑制胃酸分泌。 15 十二指肠的解剖生理 C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰

3、液 十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液( 含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素 、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收 缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃 酸分泌) 16 17 胃十二指肠溃疡 的外科治疗 Gastroduodenal ulcer 18 概述 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer) 统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1 胃溃疡5%癌变 19 病因、病理 病因: 胃酸 “自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:

4、非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血 。 病理: 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 20 临床表现 节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、 钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如胃溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至 加重。 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急 性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶

5、变和溃疡型胃癌区分困难 21 胃角部溃疡(H1期) 22 胃角部溃疡(A1期) 23 胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕 24 外科治疗适应证 内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。 25 外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消 除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切

6、断，游离酸完全消失，消除了胃泌素 分泌，从而减少体液性胃酸分泌。 26 外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻合术 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。 27 胃大部切除术 切除范围:胃的远侧的2/33/4。 病灶本身可旷置。 28 毕罗(Billroth)氏式 1881年。 多用于胃溃疡。 29 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁 30 毕罗(Billroth)氏式 1885年。 优点: 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可 以切除较多。溃疡复发的机会较少。 适用: 各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。 缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生

7、理的 改变较多，引起并发症的可能性较多。 31 Moynihan 32 Billroth 式胃空肠吻合的不同方法 胃-空肠Roux-en-Y吻合 33 34 胃大部切除术的共同原则： 胃切除范围: 2/33/4，60% 。 溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。 结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结 肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。 35 胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 (truncal vagotomy,TV) 选择

8、性迷走神经切断术 (selective vagotomy,SV) 高选择性迷走神经切断术 (highly selective vagotomy,HSV) 36 迷走神经干切断术 在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm 。 缺点:管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官 功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。 顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有 关。 37 选择性迷走神经切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔 支后，加以切断。 解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦 部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。 38 高选择性胃迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体、

9、胃底的壁细胞的迷走 神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁 细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术 。保留鸦爪支。 优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的 张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括 约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃 大部切除术简单安全。 分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。 39 高选迷切示意图 40 溃疡外科治疗的并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌 41 1.术后胃出血 术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术

10、中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量 渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不 够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠 溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧， 组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血 。 42 2.十二指肠残端破裂 毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难

11、可旷置。避免吻合口输入段排空不畅 。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。 43 十二指肠残端破裂内外引流 1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负 压吸引 3.鼻胃减压管放于十 二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输 出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养 44 3.胃肠吻合口破裂或瘘 术后57天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组 织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加

12、强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。 45 4.残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消 化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物 和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。 46 5.术后梗阻 吻合口梗阻 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁 。 原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻 过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套 叠堵塞吻合口所致。 X线造影剂完全留在胃内。 处理: 先非手术治疗:禁

13、食，胃肠减压，输液。 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗 阻。 47 输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻: 毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或 输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕 吐后症状不缓解。 应紧急手术。 48 急性完全性输入段梗阻 输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间 的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。 49 输入段梗阻 慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗式术后 原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻 合处形成锐角影响排空形成梗阻。 表现:进食后1

14、5-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛 ，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失， 称为“输入段综合征”。 处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数 月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y 吻合。 50 慢性不完全性输入段梗阻 51 输入段梗阻的几种原因 单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口 处形成锐角。B.输入襻过长时，食物进入输入 襻后不易排出，发生滞留。 绞窄性梗阻: C.输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧 压迫输入空肠襻。D .逆蠕动吻合后输入襻可进 入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝 。 52 53 输出段梗阻 毕罗式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压 迫或结肠后吻合，

15、将横结肠系膜裂口固定在 小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。 54 术后梗阻小结 吻合口梗阻: BillrothI 、式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁 55 6.倾倒综合症dumping syndrome 早期倾倒综合症: 原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液 转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢 进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物 质:5-HT、缓激肽

16、样多肽、血管活性肽、神经紧张素 、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶 心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全 身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色 苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖 高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮 食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。 56 晚期倾倒综合症 术后半年左右，餐后24小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、 快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量 胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综 合症。 表

17、现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡 、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化 合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生 长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状 。 57 早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症晚期倾倒症 发病率125.2 发作时间术后不久术后半年左右 与饮食的关系食后立即发生食后23小时发作 病发时间3045分钟3040分钟 病程长短持续不定通常25年消失 主要症状上腹胀闷,出汗,发热,心 跳 头晕,上腹空虚感,恶心 诱发原因过量食物糖类食物 缓解方法平卧休息进食特别是糖 加重素因更多的食物运动 发病原

18、理机械性牵引刺激低血糖 58 迷走神经切断术后并发症 吞咽困难: TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后 早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄 。 术后1-4月自行缓解。 胃潴留: TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹 饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、 大量潴留、无排空。 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次 洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 术后10-14天消失。 59 迷走神经切断术后并发症 胃小弯坏死穿孔: HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃 小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前 后缘浆肌层可预防。 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。

19、 应立即手术修补。 腹泻: TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进 、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用 考来烯胺(消胆胺)。 60 胃十二指肠溃疡 的并发症 61 一.胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1 。 胃小弯、球部前壁 溃疡病史 化学性腹膜炎细菌性腹膜炎 突发性、剧烈性、持续性、转移性 腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消 失、80%膈下游离气体影 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别 62 63 病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。 穿孔部位:幽门附近

20、的胃或十二指肠前壁(90% 十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃 小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前 与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。 溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液 流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出 现剧烈腹痛、腹腔渗液。68小时后，转为 细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。 64 临床表现 70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激 动或过度疲劳等诱因。 腹痛 休克 恶心、呕吐 腹部触痛 腹肌紧张 腹腔游离气体 X线: 8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出， 腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。 突然

21、剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩 散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引 起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。 主要是腹膜受刺激后引起的神经性休 克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 痹时，病人可再次出现中毒性休克。 早期为反射性，并不剧烈，呕吐 胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加 重，同时有腹胀，便秘等症状。 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或 偏右上腹，有时右下腹触痛也明显 ，很像急性阑尾炎。但不久触痛可 布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性 。 腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹 肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎 形成后，强直程度反有所减轻。 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的 有力证据。约有75病人中发

22、现肝 浊音区缩小或消失。 65 气腹征 右侧膈下游离气体， 呈新月形透亮区，上 方线条影为膈肌，下 方为肝脏影。 注意与左膈对比。 66 诊断和鉴别诊断 有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍 及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可 能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等 腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实 腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓 液，诊断更肯定。 需与下列疾病相鉴别: 急性阑尾炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下 腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多 为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐 加重，常不伴有休克症状，

23、也没有气腹 。 突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎 症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。 早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂 餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高 。超声85以上可发现胰腺肿大增厚。 一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限 于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹 多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊 肿大或胆囊内有结石。 67 治疗 非手术: 适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一 般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、 恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维 持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。 手术: 单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不 能耐受彻底手术

24、。 胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻， 有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术 。 十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除 ，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作 高选迷切。 68 69 病例思考 患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于 入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛 ，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年 胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便 数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容 ，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如 “木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝 浊音消失，移浊阳

25、性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月 形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有 1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升 高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适 ，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？ 70 二.胃十二指肠溃疡大出血 胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 与HP关系密切 失血速度1ml/min 大呕血或柏油样便 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、 结扎上下缘动脉 71 病因病理、临床表现 病因病理 溃疡侵蚀基底血管。 一般位于胃小弯或十二指

26、肠球部后壁。 临床表现 多数患者在出血前有溃疡病史。 柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而 仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。 休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。 贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。 其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。 72 诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。 胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。 溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如 门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血， 胃癌出血相鉴别(表)。 73 表 各种上消化道出血的鉴别 出血原因 临 床 症 状特 殊 检 查出 血 特 点 胃十二指 肠出血 有慢性溃疡 史，近期可 有

27、加重；溃疡处压 痛 （） 胃镜检查 ，可发 现溃疡 及出血灶 多有黑便为主，胃液内 混有小血块、呕鲜血者 少，多少量或中量出血 门静脉 高压、 食管或胃 底静脉破 裂出血 有血吸虫病或接触史、 慢性肝炎史；肝脾肿大 史；腹壁静脉怒张；皮 肤有蜘蛛痣、巩膜黄染 全血、尤其是血 小板及白细胞计 数减少，钡餐检 查可见食管胃底 静脉曲张 多以呕血为主，往往量 大，为新鲜全血或血块 ，便血多在呕血之后 胃癌出血在胃病史，可有消瘦贫 血，胃痛多为胀 痛，或 刺痛，少数上腹部可触 及肿块 钡餐检查 或胃镜 检查 可发现 胃癌 呕血多为黑褐或黑红胃 液，多为小量出血 胆道出血可有胆道感染、胆道蝈 虫史，寒战

28、发热 ：周期 性出血,出血时可伴胆 绞痛，或黄疸，接着出 现冷汗、心慌，以后出 现黑便为主，呕血不多 ，或无 肝脏常有肿大， 胆囊可能触得， 右上腹常有压痛 ；B型超声示胆 囊肿大；出血期 十二指肠镜检查 可能有阳性发现 多为黑便为主，呕血亦 以黑血或黑血块多见， 多能自止，有周期性特 点，一个周期约10 20 天。 74 治疗 非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失 血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全 血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃，H2 拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。 急诊胃镜止血。 手术适应症:急性大出血，短期休克。在68h内输血

29、8001000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的大 出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在 60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗 阻。力争48h内手术。 手术治疗:胃大部切术，有困难应旷置。贯穿缝扎，贯 穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出 血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。 75 病例思考 男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山 上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以 后休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便 ，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右

30、，今日早晨病人 呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今 日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛史,每次发作 时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡 餐透视和胆囊造影检查，否认有肝炎病史。检查:T36,P9O次/分,R20次/ 分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查 合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常， 嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称 ，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦， 肝脾未扪及，全腹软，上腹有

31、压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移 动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验 :HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒细胞5800106/L，淋巴细胞3000106/L。 1.本病的诊断是什么? 请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。 76 三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡。 病因: 痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。 炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。 前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。 病理: 梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。 晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩 张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。 77

32、 临床表现 上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气 带酸臭味。 呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿 食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适 ，病人常诱吐。 胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓 下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。 震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。 其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。 钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、 钡三层。 78 诊断和鉴别诊断 长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊 。 需要与下列疾病相鉴别: 溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为 间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿 食。内科治疗可减轻。 胃癌所致幽门

33、梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动 波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦 部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。 十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环 状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴 呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X 线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。 79 治 疗 可疑者行盐水负荷实验: 空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回 吸超过350ml提示幽梗。经1周减压、营养制酸后 再行实验，如无改善应手术。 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 手术的目的是解除梗阻。 常用方法: 胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 胃大部切除术最常用。 术前要作好充

34、分准备。术前3天行胃肠减压，每天用 温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营 养，纠正水电解质紊乱。 80 作业 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹 部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血， 在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解， 故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼 痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分 ,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检 查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异 常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱， 满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚

35、， 肝浊 音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。 81 胃 癌 carcinoma of stomach 概述: 源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高， 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁60岁 ，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。 82 胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起 83 病因学 胃良性慢性疾病: 溃疡5%、腺瘤息肉10%、 萎缩性胃炎10%、术后残胃 胃粘膜上皮异型性增生 重度异型增生75-80%发展成胃癌 胃幽门螺杆菌 HP感染是阴性者胃癌发生

36、率的3-6倍 HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、 HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变 环境、饮食、遗传因素 烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲 84 癌前期变化 胃的癌前期状态(precancerous conditions): 慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃 、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病) 胃的癌前期病变(precancerous lesions) 异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起 的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。 胃间变(anaplasia)癌变机会多。 肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较 好。 大肠型与大肠粘膜相似，

37、又可分为2个亚型 :a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫 酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。 85 病理改变 大体类型:早期、进展期 组织类型: 癌肿部位: 胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。 胃癌的浸润和转移: 直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜 转移 86 1.早期胃癌 仅侵及粘膜及粘膜下层。 局限在粘膜内为原位癌。 隆起型(息肉型) 平坦型(胃炎型) 凹陷型(溃疡型) 直径在610mm者称小胃癌， 直径5mm称微小胃癌。 87 2.中晚期胃癌 我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌 中晚期胃癌分型示意图 88 进展期胃癌的Borrmann 分型(国际) Borrmann型(

38、结节型)、Borrmann型(溃 疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型 癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病) 89 组织分型 组织结构分4型: 腺癌:乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌； 未分化癌； 腺鳞癌； 鳞状细胞癌； 未分化类癌。 组织发生分两型: 肠型:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，多 蕈伞型； 胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘 液癌，分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。 90 转移途径 直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔 、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下 、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转 移至胰旁

39、、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性 腹水。 91 92 93 胃癌分期 PTNM分期分为IV期: 表示术后病理组织学证实 表示肿瘤浸润的深度 T1浸润至粘膜或粘膜下 T2浸润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指 肠 表示淋巴转移状况 N1距原发灶3cm以内为第一站 N2距原发灶3cm以外为第二站 表示远处转移 94 临床表现 症状 上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲 减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或

40、胃癌穿孔等急腹症而首次就医者 。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。 95 体征 并发症 早期无任何体征， 仅有上腹深压痛。 晚期扪及上腹部肿块 ， 结节状、质硬、压痛 。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。 出血、穿孔、梗阻 、胃肠瘘管、胃周 围粘连及脓肿形成 等。 96 辅助检查 X线检查 确诊86.2% 气钡双重对比。 充盈缺损 97 中晚期胃癌的X线表现 胃窦蕈伞型胃癌 胃窦部不规则充盈 缺损，呈息肉样 98 内镜检查 早期胃癌: 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔 ，有蒂或广

41、基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节 状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐， 界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷， 表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易 遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘 膜层。混合型。 中晚期胃癌: 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型 的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状 。 99 早期胃癌胃镜分类 型 隆起型 型 表浅型a 表浅隆起型 b 表浅平坦型c 表浅凹陷型 型溃疡型 100 胃癌胃镜组织活检涂片 癌细胞巨大，大小不一。1为76.7m56.8m，2为45.4m42.6m， 3为32.6m11.4m，椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不

42、均 ，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色 质粗点状，有1个核仁或隐约不清。 101 胃侵蚀性腺癌(低倍镜) 102 胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白 103 早期胃癌(early gastric carcinoma) 早期 胃癌 ，癌 组织 穿透 粘膜 肌层 向下 生长 ，但 仅局 限在 粘膜 下层 尚未 侵犯 肌层 ，仍 属早 期胃 癌。 HE4 0 104 胃液检查 游离酸缺乏。 胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 105 生物学与生物化学检查 免疫学反应、 体内特殊化学成分的测定、 酶反应。 血清胃蛋白酶原、 胃蛋白酶原/之比； CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原

43、、 单克隆抗体的检测等，但特异性不强。 106 诊断与鉴别诊断 40岁以上、既往无胃病史。 早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸 。 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便。 晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。 晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。 X线气钡双重造影 纤维内镜检查 脱落细胞学检查 B超、CT检查、免疫学检查 107 治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫。 I期以手术为主。 期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。 期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。 期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。 108 手术治疗 根治性手术: 整块切除胃大部或全部， 包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。 胃

44、部分切除术、胃近端大部切除术 胃远端大部切除、全胃切除术 胃癌扩大根治术、联合脏器切除术 穿透浆膜侵及周围 胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹 腔镜下胃楔形切除、部分切除 姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。 短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。 109 根治性切除术 R0术式: 未将第一站淋巴结完全清除 R1术式: 将第一站淋巴结完全清除 R2 或R3术式: 清除全部第二站或第三站淋巴的 绝对根治: 指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如 第一站淋巴结有转移，施行R2 或R3根治。 相对根治: 如仅作R1手术，临床上无残存转移淋巴结。 110 其他治疗 全身疗法: 辅助化疗、生物疗

45、法(生物反应调节剂、 免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。 局部治疗: 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等 。 111 案例介绍 黄，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输卵 管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润 麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个 月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛(具 体部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便时 稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药 物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐 渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕 吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚 ，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入

46、当地医院，以 “结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药，症 状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。 患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。 112 体格检查 查体:T37，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa 。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜 无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。 心肺未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲 张及胃蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约 7cm2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹 部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在 ，有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下 肢无浮肿，生理反射存

47、在，未引出病理反射。肛门 指检不狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。 妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、 大小正常，双侧附件无异常。 113 辅助 实验室检查： Hb87g/L,WBC11109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常 规检查正常。大便潜血3次均为(+)。肝功能、血清蛋 白均正常 。ESR28mm/h。腹水常规:草黄色，微混 ，浆膜粘蛋白定性实验(+)，红细胞(+)，白细胞 03/H，脓细胞02/H。 X线检查:胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显 异常。 114 诊治经过 入院诊断: 结核性腹膜炎肠粘连慢性不全性肠梗 阻？ 住院经过:入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无 改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能 进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热(37.538) 。加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶 化，全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前1 天方作了X线钡餐检查。入院 1个月，某日下午突然 血压下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡 。 死后进行尸检、病理检查。 115 死亡讨论: 病亡者最后诊断为何病？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手 术有没有关系？ 在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中 应吸取什么教训？ 116 诊断及依据： 诊断及依据:该患者病史特点是:进行