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1、高原地区病人的麻醉,概述,我国的高原、高山地区占全国面积的40%。医学上将海拔2000-3000米的地区称为中度高原，3000-5500米的地区称为高原。Altitude illness is a term encompassing a group of subacute and chronic syndromes, the underlying pathophysiology of which is triggered by continuous exposure to hypoxia.,高 原 风 光,我国的高原分布及气候特征,高原分布 四大高原：青藏高原、云贵高原、内蒙古高原、黄土高原。
2、随着海拔高度的增高，大气压和氧分压逐步降低，海拔3000米以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧。,气候特征,气压低和氧分压低 高度 大气压 肺泡气氧分压 SaO2 水沸(km) mmHg mmHg % 0 760 105 95 100 1 674 90 94 97 2 596 70 92 94 3 526 62 90 90 4 462 50 85 87 5 405 45 75 84,紫外线强 :在缺少防护情况下，紫外线照射过久会引起光照性皮炎、脱皮和水疱 ,由于高原积雪面反射率较高，易引起角膜损伤和雪盲等眼病。 电离辐射强 : 寒冷、风大、干燥 高原大部分地区不受海洋季风的影响，使气温
3、偏低。加之大气稀薄，大气温度易散失。,高原低压低氧对机体的影响,高原习服(acclimatization): 指人或动物进入高原低氧环境后，组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。不具遗传性 高原适应（adaptation）: 指高原人或动物经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变是不可逆的和具有遗传特征。,呼吸系统,通气功能 肺弥散功能 氧离解曲线 右移，红细胞2,3磷酸甘油酸增高 血气 过度通气可致血pH上升、PaCO2下降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多的NaHCO3。,循环系统,心率 心率增快是机体对缺氧最为敏感的反应指标 血压 一部分初入高原者可见血压轻度增高，系低氧兴奋
4、交感神经系统所致，同时伴血、尿儿茶酚胺水平增高 心排血量 初入高原者心排血量明显增加4050%；海拔越高，增加越多，与心率增快有关，可维持数日至数月方见下降趋向。 心脏 久居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位较明显 心电图 电轴右偏，R+S值随海拔升高而减少，V3R、V1-4出现T波倒置。,中枢神经系统,初入海拔2 5003 000m高原者，因面临低氧，可致高级神经活动障碍，首先表现记忆力减退、逆行性遗忘和注意力涣散、嗜睡、工作效率下降。在5 000m或以上高度时，对复杂问题的反应和逻辑思维时间显著延长；痛觉、触觉迟钝；视力、听力、辨色力等均下降，进而信心、决心
5、、责任感等都显著减退，严重者晕厥、昏迷。,血液,.红细胞、血红蛋白 随海拔增高，红细胞和血红蛋白均增加，以移居者高于世居者，但均为可逆性。 血液量及化学成分 生活在高原地区的人血液总量增加，在平原地区每千克体重80ml血液，高原时可增加至100ml左右,消化系统,高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血的改变，细胞线粒体变性，严重者细胞坏死，粘膜功能障碍，发生应激性溃疡。常伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食欲不振等情况，这些情况一般可在进驻高原24周，习服后减轻或消失。久居高原者，多见胃酸减少，胃排空时间延长，消化性溃疡的发病率年龄提前，并发出血、穿孔者较平原者增多。,代谢和内分泌功能 泌尿系统 眼
6、、耳、鼻、喉 胎儿 劳动能力,常见高原病的处理,Acute Mountain Sickness High-Altitude Pulmonary Edema High-Altitude Cerebral Edema High Altitude Heart Disease High Altitude Erythrocytosis,Acute Mountain Sickness,The most common symptoms are headache, decreased appetite, nausea and vomiting, insomnia, ataxia, and peripheral
7、 edema 机制不完全清楚，可能与肺血氧合效率下降、体液转运失调和脑血流增加有关，尤其脑血流过度增加可使颅内压增高，出现头昏、头痛、恶心和呕吐等症状。中度或重度高原反应与脑水肿有关。 给予间断吸氧和对症治疗,High-Altitude Pulmonary Edema,系高原低氧引起：外周血管收缩，血液重新分布，肺血及肺水增多；肺毛细血管及肺泡通透性增高；肺动脉和肺小动脉收缩，致肺动脉压增高，漏出液增加；左、右心功能不全。上述机制可单一或复合存在，结果都构成肺水肿,多在进入高原后13天发病，具体表现：轻至中度高原反应；呼吸困难、发绀、不能平卧、持续干咳，继之咳大量粉红、稀薄、泡沫样痰液不止；烦
8、躁、休克，最后昏迷死亡。体检：高烧达39；双肺湿罗音；奔马律，心脏扩大，心前区IIIII级收缩期杂音；肝脾肿大；眼底出血、水肿；胸部X线片呈典型肺水肿影像：肺纹理增粗、肺门阴影扩大，双肺透光度低、有散在点片状或云雾状块影，边缘不清；心脏呈肺动脉高压影像。X线表现一般可先于临床症状出现。,绝对卧床休息，除伴有休克或昏迷外，宜取半坐位。昏迷或痰不易排出时应辅助排痰 吸氧 轻者，氧流量为13L/min；重者，氧流量为 68L/min，加压吸氧. 对症与支持治疗，疑有心功能不全者，给予洋地黄类药物，按一般治疗心衰的用量和用法，但不必强调饱和量。对昏迷者，应尽早使用维生素C、利尿药和地塞米松以及促进脑细
9、胞代谢的药物。对惊恐不安，呼吸急促者，在给予加压吸氧的同时，应适当选用镇静药。 对重危病人必要时行气管内插管，甚或气管切开，酌情选用机械通气。,高原地区手术的麻醉,一般原则：初入高原者 高原世居者 其它 麻醉前病情估计：1.病人对高原的适应程度 2.具体病情的判断 3.手术情况 4.麻醉条件,麻醉选择,局部麻醉 包括神经丛及神经阻滞 硬脊膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉 要严格控制阻滞平面 全身麻醉 以气管内插管、静吸复合麻醉多用 控制性低温和低血压,特殊注意事项,空腹 高原地区居民习用高脂肪饮食，胃排空时间延长 取暖 血源 高原地区人口稀少，血源常有困难 术后处理 易地治疗,麻醉实施,高海拔环境对麻醉器械和药品的影响 监测 全身麻醉 局部浸润麻醉和神经丛阻滞 椎管内麻醉 低温、低血压的应用,麻醉后处理,掌握全身麻醉后拔管时机 氧疗 加强监测,