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1、1,肾病综合征 (Nephrotic Syndrom NS),肾病综合征（NS）,2,患者：男性，17岁，间断性颜面部及双下肢浮肿1年，夜间无法平卧，加重5个月而入院。 查体：身高173cm，体重94kg，腹围117cm，胸围70cm，全身浮肿，尤其是面部、腹部、双下肢最为严重，伴有严重的胸腔积水及腹腔积液。,病例介绍,3,病例介绍,4,24小时蛋白尿16.15g 血:白蛋白12g/L,肝炎免疫系列（-） B超检查:双侧胸腔积液，大量腹水，肝增大，回声增强 24小时尿量500ml,入院后检查及病情变化,病例介绍,5,病例介绍,6,我们的诊断是什么 诊断依据 如何去护理这位患者,诊断与护理,？,
2、？,？,7,掌握：肾病综合征的护理评估、护理诊断、 护理计划及评价,一,二,熟悉：肾病综合征的临床表现、诊断要点、治疗要点,三,四,掌握：肾病综合征的健康教育,了解：肾病综合征的病因及发病机制,标 为重点掌握内容,教学大纲,8,概念：NS是指有各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。,概念,9,病理基础：肾小球滤过膜通透性增高,临床特征：“三高一低”,蛋白尿 水肿 高脂血症 低蛋白血症,概念,10,原发性:2/3 膜性肾病、 微小病变、 系膜增生肾炎,病因,继发性：SLE、 过敏性紫癜、 糖尿病、 乙肝、
3、 肿瘤、 药物,病因,11,分类,12,并发症,低蛋 白血症,水肿,大量 蛋白尿,高脂 血症,临床表现,临床表现,13,发病机制,肾小球滤过膜 电荷屏障受损 分子屏障受损 通透性 蛋白滤过增加 大量蛋白尿 高脂血症 免疫球蛋白丢失 低蛋白血症 肝脏合成蛋白 机体抵抗力 组织间液 有效循环血容量 水肿 肾脏水钠潴留,14,血栓 栓塞,肾静脉血栓最常见（发生率约1050%） 下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等 是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要因素,急性 肾衰竭,水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症； 一般经扩容和利尿后可恢复，少数发展为肾实质性急性肾衰竭,心血管
4、并发症 营养不良、儿童生长发育迟缓 锌、铁、铜缺乏，钙磷代谢障碍,并发症,15,尿液,血液,肾功能,B超,白蛋白:30g/L Tg、Ch、 LDL、VLDL IgG,Ccr:正常或 Scr、BUN 正常或,双肾正常 或缩小,肾活检,尿蛋白定性： +/+ 尿蛋白定量： 3.5g/24h 尿中可见红 细胞、颗粒 管型,明确肾小球 病变的病理 类型，指导 治疗和判断 预后,实验室检查,16,诊断标准,必备条件,诊断要点,17,中医中药治疗,对症治疗,抑制免疫与 炎症反应,并发症防治,一般治疗,治疗要点,18,体液过多： 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄
5、入减少及吸收障碍有关,常用的护理诊断/问题,护理诊断/问题,19,常用的护理诊断/问题,有感染的危险 与机体抵抗力下降、 应用激素和(或)免疫抑制剂有关 有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关,护理诊断/问题,20,护理措施,有感染的危险的护理措施,预防感染： 保持环境清洁 预防感染指导,病情观察,21,肾病综合征的护理,休息,饮食,药物,皮肤,心理,护理要点,22,休息与运动,饮食指导,预防感染,自我监测病情与随访的指导,用药指导,健康指导,健康指导,23,治疗后检查： 血压120/80mmHg 体重66kg 体温36.0 患者双下肢浮肿明显消退 右肺呼吸音低，左肺及心脏未见明显异常
6、影像学提示：腹水与胸水较前明显减少,病例介绍,24,病例介绍,25,1.肾病综合征最常见的并发症是 A.感染 B.急性肾衰竭 C.高血压 D.低血容量性休克 E.血栓形成 2.原发性肾病综合征应用泼尼松治疗原则，哪项不正确 A.始量要足 B.减药慢稳 C.维持用药半年至一年或更长 D.抗生素预防感染 E.无效时改用泼尼松龙 3.男性，17岁。全身重度水肿，尿蛋白6.4g24小时，血浆白蛋白23gL，血压8060mmHg，肾功能：BUN9.1mmolL，Crl00molL，应选择的主要治疗措施是 A.输新鲜血浆 B.输白蛋白 C.应用速尿 D.使用环磷酰胺 E.糖皮质激素,课堂练习,26,如何给
7、肾病综合征患者做健康宣教？,解释什么是 肾病综合征？,?,课后练习,27,28,Thank you!,29,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,小分子,蛋白质,分子屏障,临床表现,30,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,临床表现,电荷屏障,上皮细胞足突,负电荷,中性分子,毛细血管腔,包曼氏囊腔,31,低白蛋白血症30g/L hypoalbuminemia,关键环节：,临床表现,后果： 营养不良和生长发育迟缓 内分泌和代谢紊乱 抵抗力低下,32,水 肿,临床表现,肾病综合征 最突出的体征,33,凹陷性浮肿,腹 水,临床表现,34,其中高胆固醇血症最为常见,临床表现,35,
8、一般治疗,休息 饮食 优质蛋白 高热量 126-147kJ/kg/d 低盐 NaCl 3g/d（水肿时） 低脂肪 高维生素和富含可溶性纤维素,36,对症治疗,37,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利(开搏通) 贝那普利(洛汀新) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦(科素亚) 氯沙坦(代文) 伊贝沙坦(安博维) 饮食控制,对症治疗,38,降蛋白尿治疗的机制,入球小A,出球小A,收缩入球小A 低蛋白饮食,扩张出球小A ACEI ARB,对症治疗,39,球内压,出球小 A扩张,出球小动脉,尿蛋白,ACEI致扩张出球小动脉扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,对症治
9、疗,40,对症治疗,41,糖皮质激素,治疗原理： 抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素 治疗原则：用量要足 减药宜慢 长期维持 治疗效果：激素敏感、激素依赖、激素抵抗,抑制免役与炎症： 为肾病综合症的主要治疗,抑制免疫与炎症反应,42,抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素,口服-强的松、强的松龙 静脉滴注-甲基强的松龙,43,细胞毒药物,环磷酰胺（CTX）最常用,用于“激素依赖型”或激素抵抗型 肾病综合症,抑制免疫与炎症反应,44,抑制免疫与炎症反应,环孢素,用于激素抵抗和细胞毒药物无效的 难治性肾病综合症,45,使用链激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝剂,选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素,利尿
10、无效且达到透析指征应行透析治疗,感染,血栓/栓塞,急性 肾衰竭,防治并发症,46,护理措施,卧床休息：增加肾血流量，利尿，防交叉感染 适度床上及床旁活动：防止肢体血管血栓形成 症状缓解后逐步增加活动：减少合并症，降血脂 注意：避免到空气污浊的公共场合，避免皮肤损 伤，如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。,47,护理措施,两种片面观点,48,钠盐摄入,护理措施,水肿时低盐饮食：每日食盐量不超过3g，禁用腌制食品，少用味精 浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，普通饮食,49,蛋白质摄入,护理措施,无肾功能损害： 早期予优质蛋白质饮食(0.81.0g/kgd) 急性肾功能损害： 较少量优质蛋白质(0.5g
11、/kgd) 慢性肾功能损害： 低蛋白饮食(0.6g/kgd),50,脂肪摄入,限制：动物内脏、肥肉、某些海产品等,其他,护理措施,热量：成人每日126147kJkg体重 微量元素：可进食含维生素及微量元素 丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等,51,护理措施,激素：强的松、甲基强的松龙 降压药物： 降脂药物： 抗凝治疗 利尿剂 免疫抑制剂：环磷酰胺、雷公滕等,52,护理措施,糖皮质激素的不良反应,长期大量应用,停药反应,肾上腺皮 质萎缩和 机能不全 反跳现象,53,护理措施,保持皮肤清洁、干燥，被褥应松软,有条件可使用气垫床 避免擦伤和受压，定时翻身 水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起 皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染,54,护理措施,病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等 给病人安全和信赖感，进而帮助他克服不良的心理因素，解除其思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪。 素问汤液醪醴论云：“精神进，意志治，病可愈。”要做好卫生宣教，预防疾病的复发 。,55,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。,