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1、静脉曲张激光治疗的规范,上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 张 岚,EVLA治疗GSV曲张作用机制理论,蒸汽泡理论 Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al. J Vasc Surg 2002;35:729-36.,EVLT期间静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，蒸汽泡将热量传导至静脉内壁表面，导致内皮细胞和内膜广泛热损伤，诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭锁,直接接触理论 Vuylsteke M, Liekens K, Moons P, et al. Vasc Endovascular Surg 2008;42:141-9,激光纤维帽直接与静脉壁接触，能量直
2、接被内皮细胞吸收从而触发静脉闭塞机制。可能造成静脉溃疡、穿孔和周围组织损伤。方案：膨胀剂；避免光纤接触管壁,HEAT PIPE理论 van der Geld CW, van den Bos RR, van Ruijven PW, Lasers Med Sci 2010;25:907-9.,激光纤维帽周围的血液直接吸收 激光，因温度过高而发生碳化作 用，此碳化结构（可达1200C） 作为热源间接加热静脉内皮，触 发静脉闭塞机制。,1998年Bone首次应用EVLA治疗下肢静脉曲张,EVLA临床研究,EVLA与传统术式比较 EVLA隐静脉主干是否需要结扎 EVLA并发症：静脉腔内热引发血栓形成(E
3、HIT)、出血等,Endovenous laser ablation (EVLA) has two pitfalls endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) great saphenous vein (GSV) recanalization,Okazaki Y, Orihashi K. Less Invasive Ultrasonography Guided High Ligation of Great Saphenous Vein in Endovenous Laser Ablation.Ann Vasc Dis.2013;6:221-5,EVLA
4、与GSV高位结扎剥脱术,GSV高位结扎剥脱术在阻止静脉返流方面略优于EVLA治疗，差异无显著性(出现5cm开放性返流静脉段的GSV数量分别为4条（10.1%）和9条（17.9%）,P0.05；临床复发GSV数量分别为24条（46.6%）和25条（54.6%）,P0.05） 静脉曲张症状严重程度评分（AVVSS）或静脉临床严重程度评分（VCSS）显示两治疗组患者症状均显著改善，差异无显著性 EVLA术后患者恢复正常活动所需时间较高位结扎剥脱术组少,疼痛症状较轻,并发症少,患者满意度高,Lars Rasmussen, et al. Randomized clinical trial compari
5、ng endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years Journal of Vascular Surgery.2013;Aug:421-424,EVLA 是否需要静脉主干结扎,随访期 HL组：41月 NL组：21月,主干内径 HL组: 8.01.9 mm NL组: 8.22.2 mm,结论 NL组手术时间短，创伤小，临床效果好 980 nm 波长10 w 持续脉冲模式静脉腔内灼闭效果优于 12W间断点式模式,Hir
6、ono Satokawa, MD, Hitoshi Yokoyama, MD, Hiroki Wakamatsu, MD, and Takashi Igarashi, MD .Comparison of Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins with High Ligation Using Pulse Mode and without High Ligation Using Continuous Mode and Lower Energy .Ann Vasc Dis Vol.3, No.1; 2010; pp4651,6,采用微创技术阻断G
7、SV及其属支,Zhu HP, Zhou YL, Zhang X, Yan JL, Xu ZY, Wang H, Zhao QM, Jing ZP. Combined Endovenous Laser Therapy and Pinhole High Ligation in the Treatment of Symptomatic Great Saphenous Varicose Veins. Ann Vasc Surg 2014;28(2):301-5 Okazaki Y, Orihashi K. Less invasive ultrasonography-guided high ligati
8、on of great saphenous vein in endovenous laser ablation.Ann Vasc Dis 2013;6:221-5,EVLT 是否需要静脉主干结扎,常见 良性转归 与机体凝血功能异常无关 血栓溶解迅速,S Sufian, A Arnez, N Labropoulos and S Lakhanpal .Endovenous heat-induced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence, progression, and risk factors .Phlebology， 2
9、014，3(7) epub,静脉腔内热引发血栓形成（EHIT）,Kabnick分类,静脉腔内热引发血栓形成（EHIT）,EHIT 发生率 0.9% 危险因素 主干内径：SFJ8 mm; SPJ5.7 mm 性别：男性 血栓性浅静脉炎：55.6% in EHIT(Class 1,35%; Class 2, 75%) 2-4周血栓溶解,S Sufian, A Arnez, N Labropoulos and S Lakhanpal Endovenous heat-induced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence, pro
10、gression, and risk factors .Phlebology， March 7，2014, 3(7) epub,彩色多普勒超声仪 18G套管穿刺针 150cm 0.035 超滑导丝 4F多用途导管 直径600微米激光光导纤维 940nm激光连续发射+LPS,超声导引肿胀麻醉下主干EVLA,肿胀技术（Tumescent）,麻醉静脉及周围组织 抵消激光的热能对周围组织的损害 压迫静脉腔，并使静脉痉挛 静脉中无血液残留 生理盐水、1:100000肾上腺素、 利多卡因、碳酸氢钠,精细的手术操作 精确的超声引导,手术当天,术后第四天,术后第十一天,如何避免EHIT发生,术后3天,术后7天
11、,术后皮下瘀斑,临床疗效,临床疗效,GSV闭塞：94%（1Y）,术前,术后1年,临床疗效,GSV闭塞：90%（2Y）,术后2年,策略和技巧（一）,术前合理评估、CDU诊断定位、激光与传统手术相结合 大隐静脉主干双支、畸形；SFJ属支异常扩张和逆流； Hunter管有交通静脉返流的患者，EVLA联合手术治疗 主干GSV静脉瘤样改变或直径过大，激光闭合较为困难 主干GSV距离皮肤深度3-5mm，术后易出现并发症 严重的下肢小腿浅静脉曲张，必须同时处理曲张静脉团 和返流的交通支，深静脉瓣膜功能不全的治疗,策略和技巧（二）,肿胀技术：排空血液，减少复发,导丝尖端的血液降低了激光对静脉壁的传递 血液的存在减少了激光对血管壁的热能损害 血液的存在可以使导丝尖端产生二氧化碳，尖端部分损害，不均质性导致静脉腔内不可预料的能量分布不均,Fan CM, Anderson R. Endovenous laser ablation: mechanism of action. Phlebology. 2008;23(5):20613.,策略和技巧（三）,EVLA技术参数和设备,激光波长 激光回撤速度 激光功率 激光能量密度 激光发射模式,展望,轴心裸光纤,套管光纤,Thanks!,