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1、高血压2011：回眸与展望 新认识 新启示,西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军,2010年国际高血压临床试验回顾,ACCORD - BP Goals VADT- BP Goals INVEST - BP Goals VALISH - BP Goals ONTARGET BP and Outcomes ASCOT - BPV and Outcomes VALUE - HR and Outcomes ACCOMPLISH - Diabetics,ACCOMPLISH - CKD FEVER - High Risk and Outcomes ROADMAP - MAU TRANSCEND - L
2、VH NAVIGATOR - IGT New Meta-analysis FDCs ASH Recommendations - Combined,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,高血压定义 高危患者血压目标问题 早期干预策略 血压与心率变异性 优化联合治疗策略,热点与启示,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,2010指南首次提出高血压是“心血管综合征” 强调降压和靶器官保护的综合干预策略,高血压的新“定义”,高血压“心血管综合征” 综合防治是高血压管理的重要手段。综合干预有利于全面控制心血
3、管风险，有利于及早预防心血管疾病。,美国心脏学院ACC： VHP新概念,Vascular disease Hypertension Prevention,VHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待； 将全身血管床作为一个整体，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；,高血压定义 高危患者血压目标问题 早期干预策略 血压与心率变异性 优化联合治疗策略,热点与启示,130/80 120/70,高危高血压患者血压降低目标值缺乏充分依据,ACCORD研究,随机、多中心、双重22析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，给以强化降糖与强化降压治疗对主要心
4、血管病事件的影响。,SBP 120 mmHg VS SBP 140 mmHg,强化降压试验,2010ACC,强化降糖试验,HbA1c 6.0 VS HbA1c 7.0,伴高心血管风险的糖尿病患者强化降压(SBP120 mmHg)与 常规降压(SBP140 mmHg)治疗首要复合终点无统计学差异,N Engl J Med 362;17:1575-85,ACCORD BP Study,2010ACC,INVEST 研究,DM+CHD,INVEST研究: DM+CHD强化降压治疗 主要终点：总死亡率,糖尿病患者血压控制目标？,一般糖尿病患者的降压目标130/80mmHg 老年或伴严重冠心病糖尿病患者
5、血压目标 140/90mmHg,2010中国高血压防治指南,关于高血压合并DM患者降压目标,老年高血压患者血压控制目标,VALISH: 心血管事件,Ogihara T, et al. Hypertension. 2010;56:196-202.,老年(70-84岁)收缩期高血压3260例，收缩压控制目标:140 vs.150mmHg,130,130,145,138,148,140,150,149,142,137,获益,部分获益,未获益,BP差值(降压弱-降压强),获益,部分获益,Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27(5):923-934,OS
6、HDFP AUS MRC FEV,CW STOP S.Eur SCOPE JATOS,120,130,150,160,170,180,190,150,162,143,167,154,155,152,145,138,EW SHEP MRC S.China HYVET,降压可降低各类人群心血管事件,普通高血压人群,老年高血压人群,BP差值(降压弱-降压强),172,180,170,188,168,162,160,149,147,159,144,120,130,140,150,160,170,180,190,老年高血压控制目标,65岁以上老年高血压患者降至 150/90mmHg ，如能耐受可降至14
7、0/90mmHg 以下； 80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg；,2010中国高血压防治指南,急性冠脉综合症患者 血压控制目标,ACS患者血压存在J曲线,推荐 130-140/80-90mmHg 接受 110-130/70-90mmHg 危险 110/70mmHg,高血压定义 高危患者血压目标问题 早期干预策略 血压与心率变异性 优化联合治疗策略,热点与启示,在高血压疾病链进程中越早降压，越多获益,BP ,BP ,BP ,早期降压治疗，阻断血管重塑，临床获益最大化,高血压降压治疗策略的转变,The lower, the better,The earlier, the be
8、tter,高血压疾病进展,高血压早期,亚临床终点 （较高危） 左室肥厚 血管结构与功能 改变 蛋白尿,临床终点 （高危状态） 冠心病 心衰 卒中 肾脏疾病,尽早降压,充分认识尽早降压的意义,高血压定义 高危患者血压目标问题 早期干预策略 血压与心率变异性 优化联合治疗策略,热点与启示,VALUE trial: In trial-heart rate and cardiovascular events,Four lower quintiles 40-79 beats per minute Highest quintiles =/80 beats per minute,BEAUTIFUL 研究:
9、静息心率每增加5bpm,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,Rule of thumb: 3 beats less per minute Prolongs life by 3 years,哺乳动物心率与寿命,哺乳动物心率与寿命,人类心率与寿命有关,人类的平均心率为70次/min,预期寿命则为80岁,若将人类的基础心率从70次/min降为60次/min可将寿命从80岁延长至93.3岁。 因此，治疗高血压在控制血压的同时，不应忽视心率！,血压的变异性（BPV）,世界上的万事万物都处于运动中。血压作为人体重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显
10、的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability，BPV）。,诊室血压不能代表整体血压状况,平均血压变化,-20,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压监测,给药,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16,-15,-10,-5,0,血压高与血压变异性大都是心血管危险因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,年龄、遗传 环境因素,血压升高,血压变异性增大,心脑血管疾病,降低与血压相关的心血管风险,
11、降低平均诊室血压水平,改善血压变异性,五大类降压药物对收缩压变异的影响,Webb AJS, et al. Lancet 2010; 375: 90615.,高血压定义 高危患者血压目标问题 早期干预策略 血压与心率变异性 优化联合治疗策略,热点与启示,高血压发病机制的异质性,Sever P. J Cardiovasc Pharmacol . 1998;31(suppl 2):S1-S4.,41,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,高血压联合降压治疗,CCB/利尿剂,增强降压疗效,靶器官保护作用,抵消或减少不良作用,+ RASI(ACEI/ARB),联合治疗策略的循证医学证据,E
12、SH Task Force, J Hypertens 2009,PROGRESS ADVANCE HYVET ACCOMPLISH,Syst-Eur INVEST ASCOT STAR ACCOMPLISH,FEVER ELSA VALUE HOT,J-CORE K-CAT OSA OSCAR,LIFE SCOPE HEALTH RENAAL TRANSCEND,2010 ASH关于降压联合治疗的声明,优 选 次选（有条件） 不选（益处很小）,CCB / ACEI CCB / ARB 利尿剂 / ACEI 利尿剂 / ARB,-blocker/diuretic DHP-CCB/-blocker
13、 CCB/diuretic DRI/diuretic DRI/ARB Thiazide / K+ sparing diuretics,ACEI/ARB ACEI/ -blocker ARB/-blocker nonDHP-CCB/-blocker Centrally acting agent /-blocker,高血压联合治疗药物 : 推荐方案,ASH Writing Group. J Am Soc Hypertens. 2010;4:42,联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB/利尿剂与RASI联合治疗的临床应用,特别适用： 高盐-盐敏感性高血压 RASI或其他单药不能控
14、制的中、重度高血压 同时适用： 高血压伴糖尿病 肥胖高血压（代谢综合征） 高血压伴脑卒中 收缩期高血压 老年人高血压 高血压伴心功能不全,中国人群高血压临床流行特点,盐是高血压重要的环境因素之一,来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.,膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一,人口迁移研究,动物 试验,干预试验 临床治疗试验,遗传学,流行病学,He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.,中国人群高盐/低钾饮食习惯,人体每日对盐的生理需要量不足2克； WHO建议每日摄盐量小于
15、6克；,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,我国高血压患者多为盐敏感型,正常,盐抵抗,盐敏感,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏高血压占高血压总人群的60%,正常：血压正常的个体,仅供内部学习使用,-陕西“盐敏感性高血压”研究,中国高血压患者血压变异性大 夜间血压下降不足,血压变异性大,高盐/低钾饮食 盐敏感性,靶器官损害,选择适合中国高血压患者特点的降压方案,不同种类降压药物如何选择?,利尿剂？,ARB？,-blocker？,利尿剂（D） 钙拮抗剂(C),盐-盐敏感性高血压的药物治疗,首选 “V”类药,7.6,CCB
16、在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,CCB更有效降低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,CCB有效降低低肾素患者血压,38Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,老年黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.001,仅供内部学习使用,Bangalore S et al. Am J Med 2009;122:356-
17、65. Costanzo P et al. J Hypertens 2009;27:1136-51.,最新荟萃分析 预防卒中CCB优于其他类降压药物,选择钙拮抗剂,中国人群高血压特征,高盐摄入 盐敏感性高血压 脑卒中高发 血压变异性大,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陆,台湾,不同的CCB具有不同的血管选择性,非洛地平,非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB),Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58,高度血管选择性CCB(非洛地平) 中国循证医学证据？,中国人群流行病学特征（盐敏感，脑卒中风险高） CCB的血管选择性异质性 CCB有效降低心脑血管事件,非洛地平：中国循证证据最多的CCB,FACTS /FEVER,HOT- CHINA,HOT,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,2010版中国高血压防治指南,高血压是“心血管综合征”需综合干预策略； 心血管风险高危患者需合理的血压控制目标； 实施更早期干预策略； 不仅关注血压水平，还应重视心率与血压变异性； 实施优化和简化联合治疗措施。,高血压压治疗更大程度获益，需高的关注：,小 结,