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1、高血压危象和主动脉夹层 的处理策略,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,350mmHg,高血压危象概念,现国际上通常将高血压的急危重症称为高血压危象(Hypertensive crisis),高血压危象的分类,高血压危症(Hypertensive emergency) 高血压急症(Hypertensive urgency) 高血压急症(Hypertensive emergency) 高血压次急症(Hypertensive urgency),高血压危象定义,高血压危象是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高， 舒张压130mmHg和/或收缩压200mmHg 伴有重要器官组织如心脏
2、、脑、肾脏、眼底、和大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。,颅内出血或脑血栓 高血压脑病 子痫, 惊厥 急性心肌梗死 急性左心衰竭 主动脉壁夹层形成 肾功能衰竭 嗜铬细胞瘤,高血压危象的类型,哪些情况下发生高血压危象,高血压患者 急进性高血压 治疗依从性差者 肾血管性高血压 心、脑血管病急性阶段，例如： 脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗塞 急性左心衰；心绞痛、急性主动脉夹层 急、慢性肾功能衰竭等,临床表现,突然起病，病情凶险。通常表现为剧烈头 痛，伴有恶心呕吐、视力障碍和精神及神 经方面异常改变 严重的头痛常与舒张压的明显增高相关 症状随着血压的降低而缓解,高血压危症的处理原则,住院治疗，重症
3、收入CCU（ICU）病房 首先明确和去除导致高血压的诱因 了解靶器官功能状况 使血压迅速而适度的下降 护靶器官，处理器官功能障碍,多次确认血压的水平, 包括四肢血压 估计靶器官受累的情况 密切观察生命体征 立即开始初步的处理,高血压危象的评估,降压处理原则,高血压急症的最佳治疗，是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。,高血压危象的治疗原则,迅速降低血压 紧急降压：需要在几分钟到l小时内迅速降低血压（静脉途径给药） ；(高血压危象) 次急降压：需要在几小时到24小时内降低血压，可使用短效口服制药。(高血压次急症
4、),根据降压治疗的紧迫程度,Endpoints of Antihypertensive Therapy,Reduce MAP by 20-25% or Reduce MAP to 110-120 mmHg (whichever is higher) Achieve target BP within 2-4 hours,控制性降压 (重度高血压),开始24小时内将血压降低2025， 48小时内血压不低于160100mmHg 在随后的l2周内，再将血压逐步降到正常水平,主动脉夹层的诊断与处理,主动脉夹层（aortic dissection）定义,AD指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层
5、而形成的血肿 并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤 过去AD被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）， 现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissecting hematoma）， 或主动脉夹层分离,广东省人民医院心研所 每年主动脉夹层的住院患者,主动脉二瓣畸形,75马凡综合症患者可发生主动脉夹层 AD患者9合并有先天性主动脉瓣畸形,妊娠围产期,DeBakey分 型,DeBakey 型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,型,型,型,型： 70% II型： 20%,St
6、anford分 型,A型，一般需要外科手术治疗 B型，一般采用内科药物治疗,主动脉夹层预后,50的患者于48小时内死亡 70于1周内死亡 90于3个月内死亡 主动脉夹层破裂的发生率比腹主动脉瘤高23倍,如果未经治疗：,如果经治疗：,无论患者是接受药物治疗或是手术，5年的生存率为75% 10年的生存率在40% - 69% 之间,Stanford A型夹层的早期死亡率高于Stanford B型夹层，后者更常见具有慢性病程 夹层外渗导致的心包腔积液、纵隔和胸膜腔积液，常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征,主动脉夹层预后,临床表现,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 缺血
7、症状 压迫症状 心功能不全症状,截瘫,肠系膜缺血,Ex: Ischemic legs,Spinal Ischemic,Ischemic upper limbs,肢体血压差别,Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic Dissection,High Risk Examination Features,Pulse deficit Systolic BP limb differential 20mm Hg Focal neurologic deficit Murmur of aortic regurgitation (new or not known
8、 to be old and in conjunction with pain),3,Aortic Dissection,CXR,CT Scan,主动脉影增宽 主动脉球不清楚 纵隔移位,可发现主动脉双管征（真、假腔）,壁内血肿,影像学检查方法的选择和应用- 主动脉Duplex彩超,经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属
9、于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 , 已少用于急诊,一般处理,内科治疗的第一日最好给予静脉营养 治疗23日，病情稳定后可以开始进食 三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服 内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者，8590在两周左右可以出院,Aortic Dissection处理策略,药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 急性阶段并发症患者行支架置入术 后期主动脉瘤形成时支架置入术,药物治疗指征,无并发症的DeBakey型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术,药物治疗的目的,的药物治疗有二个主要目标 降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压
10、力尽可能低 抑制心脏左室收缩 ,降低搏动性张力下降,治疗药物,较理想的药物为 受体阻滞剂 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗,Hypotension or shock state?,No,Yes,Systolic BP 120mm HG?,Acute AoD Management Pathway STEP 2: Initial management of aortic wall stress,Recommendations for Initial Management (continued),Vasodilat
11、or therapy should not be initiated prior to rate control so as to avoid associated reflex tachycardia that may increase aortic wall stress, leading to propagation or expansion of a thoracic aortic dissection.,主动脉夹层外科治疗的适应证,不论升主动脉还是降主动脉的夹层动脉瘤，凡具下列条件者均应手术或介入治疗： 急性 DeBakey 型和型主动脉夹层 用药物不能控制疼痛或血压高的急性主动脉夹
12、层病人 有持续发展的生命器官(心、脑、肾)侵犯的症状与体症者 出现破裂或即将破裂先兆的 DeBakey 型主动脉夹层患者 合并肢体、内脏缺血的DeBakey 型主动脉夹层患者,Recommendations for Definitive Management,Acute thoracic aortic dissection involving the ascending aorta should be urgently evaluated for emergent surgical repair because of the high risk of associated life-threa
13、tening complications such as rupture.,手术治疗指征,远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 急性期内科治疗期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即手术,Acute Type B Aortic Dissection,将血流重新流入真腔 保护降主动脉 确保内脏血流供应 促进主动脉愈合 避免外科修复,近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分 DeBakey型患者经血管腔内介入疗法治愈,血管内导管介入治
14、疗,腔内隔绝术后综合征,是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高二低” 即体温升高(一般不超过38. 5 ) 、白细胞计数升高(比术前平均升高108/ L) 和C反应蛋白升高; 红细胞和血小板呈不同程度的降低 初步考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐射的影响等综合因素所致 症状较轻的病人经术中和术后小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后,一般于两周内便可逐渐恢复正常体温,主动脉夹层腔内修复术后并发症,腔内隔绝术后综合征 内漏:腔内修复术后持续有血液灌注假腔 远端裂口返流(转入慢性期时，常出现 ) 脊髓缺血(0-15%；下肢轻瘫或截瘫 ) 急性肾功能衰竭(2.8-13%) 脑血管意外(2.3-8.2%) 再发A型夹层(4-20%；术后夹层逆行撕裂累及升主动脉 ) 导入动脉并发症（2.1-15%；吻合口假性动脉瘤形成/移植物移位或感染）,主动脉夹层的随访,Thank you,