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1、,病例讨论,病例一,患者：女性 5岁 在一次 高发烧后发现左下肢不能活。,查：,1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好；,2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力,3. 左膝跳反射消失，病理反射(),4. 全身深、浅感觉均正常,试分析,1.病变部位 2.损伤结构 3.症状发生原因,脊髓灰质炎 (小儿麻痹症),左腰骶膨大前 角运动神经元 受病毒侵害。,(排除周围神经损伤的可能),下神经元 损伤症状,L2-S3,P323,股神经 L2-4,病例二,患者女性 65岁 自述“半身不遂”。,查：,左上、下肢瘫痪，肌张力，腱反 射亢进，无肌萎缩；,2. 左侧腹壁反射消失，病理反射()；,3. 左半身(包括头面部)各
2、种感觉消失；,4. 双眼左半视野偏盲；,发笑时，口角歪向右侧，伸舌时， 舌尖偏向左侧，舌肌肌萎缩；,6. 余(),锥体束损伤 对侧前角外侧 核失去支配,感觉偏,视觉偏,锥体束损伤 脑神经核 核上瘫,典型的 内囊损伤 三偏征,( 1+5为运动偏 ),损伤 内囊 的 皮质脊髓束 丘脑中央辐射 视辐射 皮质核束,听辐射虽亦受 损，但不出现 症状。,P373,病例三,患者：男性 自述夜晚行走困难。,查：,2. 双下肢本体感觉和精细触觉消失；,3. 双膝跳反射消失，,4. 双下肢无肌萎缩，肌力正常； 病理反射() ；,5. 余()。,黑暗中行走或闭眼行走，如踩 棉花，在光亮处行走需看脚步；,排除小脑损伤
3、所致 的反射性共济失调,该反射由股神经(L2-4) 执行, 据此确认病变部位,感觉性共济失调体征,运动传导路 正常,L2-4,患者：男性 成人 嗜烟，自述右手食、中指 末节相邻部位溃烂而不感疼痛。,查：,两上肢及乳头平面以上 痛温觉消失；,2. 余(),病例四,组成臂丛的脊髓节段 (C5-T1)并下延至T4 脊髓丘脑束传导障碍.,当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导 障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。,白质前连合损伤,根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中 或交叉前要上升12节段，由此推断损伤 部位是C4T3节段的白质前连合。,C4T3,P323,脊髓空洞症 或鞘内肿瘤,病例五,患者男性 23
4、岁 半年来疲乏无力 ，走路不稳， 说话不流利。,查：,1. 站立时左右摇晃不稳，走路时步态蹒跚。,2. 指鼻试验()。,3. 四肢肌张力明显, 腱反射低下.,4. 病理反射() 。,5 余(),无锥体束损伤体征,无感觉障碍,小脑病变,患者：男性 半年前背部曾受外伤。,查：,1. 右腿瘫痪，肌张力，无肌萎缩；,2. 右膝跳反射亢进，右腿病理反射() ；,3. 右半身自乳头平面以下精细触觉消失， 右腿本体感觉消失；,4. 左半身自剑突以下痛温觉消失；,5. 余(),病例六,皮质脊髓侧束 损伤体征,右侧薄束 损伤,右侧脊髓 丘脑束损伤,脊髓右侧半横断,(T4平面),脊髓半横断三大体征:,同侧，损伤平
5、面以下 肢体硬瘫。 同侧，损伤平面以下 深感觉丧失。 对侧，损伤平面以下12个节段 浅感觉丧失。,为什么不考虑断面的灰质 和其他纤维束的损伤?,P323,病例七,患者女性 54岁 自述“半身不遂”。,查：,右上、下肢瘫痪，肌张力， 腱反射亢进，无肌萎缩；,2. 右腹壁反射消失，病理反射()；,3. 伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩；,右半身(头面部外)，各种感觉均 消失；,5. 余(),锥体束损伤,左舌肌核下瘫,据此确定 损伤平面,脑干交叉性偏瘫,（舌下神经交叉性偏瘫） 延髓内侧综合征,P347,患者男性 45岁 自述“半不遂”，看东西有二个象。,查：,左上、下肢瘫痪，肌张力，腱反射亢进， 无肌萎
6、缩；,2. 左腹壁反射，提睾反射消失，病理反射()；,3. 右眼向内偏斜，不能外展，左眼运动正常；,4. 伸舌时偏向左侧，舌肌无萎缩；,5. 全身感觉正常；,病例八,锥体束损伤,左舌肌核上瘫，右锥体束损,右展神经核核下瘫,据此确定 损伤平面,损伤范围未涉及被盖,6. 未见其他异常。,脑干交叉性偏瘫（一侧脑神经核下瘫对侧 上下肢硬瘫）的核下瘫体征 提示 病变部位。,脑桥基底部 综合征,P348,患者：男性 35岁 自述 “半身不遂”，看东西有二个象。,查：,右上、下肢瘫痪，肌张力， 腱反射亢进，肌肉无萎缩；,右腹壁反射、提睾反射消失， 病理反射()；,左眼向外下方斜视，眼睑下垂， 左瞳孔较右眼的
7、大；,发笑时口角歪向左侧，伸舌时， 舌尖歪向右侧，无肌萎缩；,5. 全身感觉正常，未见其他异常。,病例九,锥体束损伤,左动眼神经 核下瘫,左舌肌核上瘫 右锥体束损,损伤未涉及被盖,据此确定 损伤平面,大脑脚底综合征,P349,患者：女性 21岁 数日前曾突然昏迷，意识 不清。现意识已恢复，但不能说话。,查：,右上肢瘫痪，肌张力，腱反射 亢进，无肌肉萎缩，病理 反射() ；,发笑时口角歪向左侧，伸舌时，舌 尖偏向右侧，面肌、舌肌无萎缩；,4. 患者平时善用右手，,患者能听懂别人的话，还能识字， 但不能说话和写字；,病例十,5. 余(),锥体束损伤,1个半核核上瘫,左半球为优势半球,左半球躯体运动中枢及其 前方的语言中枢病变,据此确定 损伤平面,