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1、第 1 页 20XX 年工伤赔款协议书 特征码 ZchQqNzKsyRISdLrCaOL 用人单位：_ 劳动者：姓名：_，身份证号：_，电话：_根 据中华人民共和国劳动法 、 中华人民共和国劳动合同法 、 中华人民共和国劳动争议调解仲裁法 、 工伤保险条例 、 西安市人民政府办公厅关于实施工伤保险条例和陕西 省实施工伤保险条例若干规定的通知等法律、法规的 规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤 残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条_年_月_日_时左右，_在 _，做_工作时，发 生_._年_月_日经西安市人社局认 定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 第二条经双方充
2、分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评 定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性 补偿。 第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意 由用人单位给予其如下工伤待遇： 第 2 页 （1）医疗费及后续治疗费用为：_； （2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为： _； （3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残 补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等） 为：_； （4）前述费用计人民币：_. 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 3 日 内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款， 不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证
3、的授权委 托书。 第四条自_年_月_日起，用人单位与劳动者之 间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止， 双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本 协议生效之日起 3 日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作 交接等） 。 第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理 由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定， 则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取 得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或 者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动， 第 3 页 否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。 第七条本协议自双方签章之日起生效。 第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份， 具有同等法律效力。 第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议 仲裁委员会进行仲裁。 第十条本协议于_年_月_日签订于甲方办公室。 用人单位（盖章）：_劳动者（签字）： 经办人（签字）：