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1、第八章 精神分裂症,中南大学湘雅二医院 赵靖平,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病 具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调 智能尚好，有的患者在疾病过程中可出现认知功能损害 病程多迁延，呈反复加重或恶化 多数患者对疾病缺乏自知力,概 述,历史演变 克雷丕林（ Kraepelin，1896，德国) 早发性痴呆（dementia praecox） 发生于成年早期 各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型 最后结局是发展为人格衰退 Bleuler （1911，瑞士） 精神分裂症（Sch
2、izophrenia） 知、情、意的不协调，是人格分裂的表现 4A症状： association disorder（联想障碍） affective blunting (apathy)情感迟钝 ambivalence（矛盾观念） autism（内向性）,概 述,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,发病年龄一般在1545岁 成年人口中的终生患病率为%左右（0.5%1.6%） 年患病率为0.26%0.45 中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7%1.1%，2009) 估算我国目前有700万800万精神分裂症患者 占精神残疾人数的70，是导致精神残
3、疾的最主要疾病,流行病学,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,确切病因仍不清楚 是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病 可能与以下病因有关 遗传易感性 生长发育期的生物心理社会因素 神经生化病理假说 神经发育假说 神经影像学异常,病因和发病机制,家系与双生子研究 与患者血源关系越近，患病的风险度越高 一级亲属中约10%的发病危险性 双亲患病的子女发病危险性50% 同卵双生子一个患病，另一个50%的发病危险性,遗传因素,病因和发病机制,分子遗传学研究,多基因复杂性遗传性疾病,病因和发病机制,心理和社会环境因素 素质应激模式（stress-diathe
4、sis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病 心理、社会因素可以诱发分裂症，但尚未发现能决定是否发病的心理社会因素 分裂人格：患者病前性格具有特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等,病因和发病机制,神经生化病理假说 多巴胺（DA）假说 60年代提出，精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 修正的DA假说 阳性症状可能与DA功能亢进有关 中枢兴奋药物如多巴胺（DA）受体激动剂苯丙胺产生类似精神分裂症的症状，可以使病情恶化 抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关 尸检发现，多巴胺受体密度在尾状核、杏仁核以及边缘系统等
5、脑区明显增高 阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关,病因和发病机制,神经生化病理假说 DA的中枢通道 黑质-纹状体（80%DA）：和运动有关 中脑-边缘系统：阳性症状，（犒赏） 中脑-皮层：阴性症状和认知缺陷等有关 结节-漏斗：泌（催）乳素分泌,病因和发病机制,神经生化病理假说 精神分裂症与兴奋性氨基酸 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状 PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体 PCP引起DA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放 动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于DA的释放引起 DA与谷氨酸系统不平衡假说 DA系统功能强于谷氨酸系统
6、功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状 反之导致阴性症状,病因和发病机制,神经生化病理假说 5-HT假说 非典型抗精神病药氯氮平、利培酮、奥氮平等对中枢DA受体有拮抗作用，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用 5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关 拮抗5-HT2A受体激活中脑皮质DA通路，改善阴性症状和认知功能 减少锥体外系不良反应,病因和发病机制,在胚胎早期影响大脑发育，导致脑出现形态和功能改变，增加个体患病易感性,Arch Gen Psychiat 1991; Am J Psychiat 1998; Biol Psychiat 1999; N Engl J Med 20
7、03; Mol Psychiat 2005,www.sci-recoery.org, www.faculty.washington.edu,证据：母孕期因素、病前神经体征及适应不良、认知功能障碍、脑成像、病理、生化,神经发育假说,病因和发病机制,神经发育异常的某些证据 进展性的脑结构损害（灰质减少，白质纤维排列紊乱） 进展性的认知损害 细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 儿童期就有认知和社会功能损害 神经系统软体征 过多的冬季出生和产科并发症,病因和发病机制,神经影像学异常 大脑皮层灰质的缺失 杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少 脑室容积增大,Barkataki I, Kumari B, Das
8、M et al. Behav Brain Res 2006(169):239247 Harrison P. Brain 1999 122:593624 Lieberman J.Biol Psychiatry.1999;46:729739 Lieberman J.Biol Psychiatry 2001;49:487499 Deakin J, J Psychiatr Res 1997;31:277295,病因和发病机制,经MRI证实精神分裂症患者存在脑部结构的异常,MRI(VBM)显示精神分裂症患者中部颞叶（包括杏仁核和海马）的体积减少,Honea R, Crow TJ, Passingham
9、D, et al. Regional deficits in brain volume in schizophrenia: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies. Am J Psychiatry. 2005 Dec;162(12):2233-45.,病因和发病机制,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,临床表现复杂多变 前驱期症状 急性期或恶化期症状 慢性期症状,临床表现,前驱期症状 心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 感知觉改变（对自身
10、或外界） 行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机 绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,临床表现,急性期或恶化期症状 感知觉障碍 幻觉： 幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见 内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等 感知综合障碍：较常见,临床表现,急性期或恶化期症状 思维障碍（核心症状） 思维内容障碍：最主要的表现是妄想 思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等 思维过程障碍：思维阻滞
11、（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维、病理性赘述等,临床表现,急性期或恶化期症状 情感障碍 情感迟钝淡漠、情感反应协调是精神分裂症的重要特征 患者对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错 抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右 此外患者尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪 有的患者表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑,临床表现,急性期或恶化期症状 意志行为障碍 意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型） 意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体 违拗、被动服从 木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋
12、 激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 自杀：约50%有自杀企图，约10%15%最终死于自杀 怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤,临床表现,急性期或恶化期症状 智能、自知力 意识清晰 一般没有记忆和明显的智能障碍 有认知功能减退 多数患者有不同程度的自知力损害,临床表现,慢性期症状 以阴性症状为主 可残留一些阳性症状 社会功能受损,临床表现,5个症状维度 阳性症状 阴性症状 认知缺陷 情感症状 攻击症状,临床表现,临床分型 疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型 不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同 不同亚型也许还有病因学的不同 临床分
13、型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义 单纯型 青春型 紧张型 偏执型 其他类型,临床表现,I型和II型精神分裂症 I型综合征特点 以阳性症状为主 对神经阻滞剂反应较好 常无智力缺如，亦无神经系统软体征 病理机制可能是D2功能增加 II型综合征特点 以阴性症状为主 对神经阻滞剂反应不佳 有时存在智力减退和某些神经系统软体征 病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下,临床表现,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,根据症状 诊断标准（ICD-10）,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 与抑郁性木僵鉴别 两者的情感障碍有本质的不同 抑郁患者的情感不是淡漠，与周围仍有
14、情感上的交流 紧张型患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 与躁狂鉴别 躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋 躁狂患者常主动接触别人 分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋 分裂症患者虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人 分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调 有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 反应性精神障碍 分裂症患者随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治 反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持 反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强
15、烈 反应性障碍患者较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂 反应性障碍患者常能配合医生的诊治，与周围接触较好,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 偏执性精神病 妄想结构严密系统,有一定现实基础 病前常有性格缺陷 思维有条理和逻辑 行为与情感反应与妄想观念相一致 无智能和人格衰退 精神分裂症偏执型 妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 常伴有幻觉 随着病程的进展，常有精神或人格衰退,诊断和鉴别诊断,授课提纲,概 述 流行病学 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步 中世纪的驱魔疗法 本世纪初期的心理分析治疗 1918年发明发热疗法 1
16、920S的白质切除术 1933年电休克治疗 1937年胰岛素休克疗法 1952年CPZ的问世 1960S氯氮平的出现 1990S第二代抗精神病药物时代,治疗和预防,控制危险性 减少自杀 生存状况,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状 去机构化（禁闭）,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小 减少复发,19601990 优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状 延长稳定期 改善偏见和疾病耻感,90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子,改善认知；促进社会功能回归社会生活,伴随着心理、社会综合干预措施的发展,缓解阳性症状 敌意,
17、攻击 肌注用药到口服用药的顺利转换 减轻共病抑郁 / 躁狂症状,精神分裂症的全病程治疗,行为控制 (急性症状),6个月,缓解阴性症状 改善情绪和抑郁症状 改善认知功能 预防自杀,预防复发 重整作用 生活质量,714天,12月,18个月,8周,13天,有效地控制急性期症状,长期治疗，预防复发,治疗与预防,精神障碍药物治疗发展概况,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s,ECT,氯丙嗪,氟哌啶醇 氟奋乃静 甲硫哒嗪 洛沙平 奋乃静,典型抗精神病药,非典型抗精神病药,氯氮平,维思通 奥氮平 思瑞康,Ziprasidone,治疗与预防,常用抗精神病药的类别 传统抗精神病药(第一代，DA
18、拮抗为主) 吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)、奋乃静、三氟拉嗪等 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene） 丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol Substituted benzamide：舒必利sulpiride 非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗) 氯氮平(clozapine) 利培酮(risperidone) 奥氮平(olanzapine) 奎硫平(quetiapine),治疗与预防,药物治疗的原则策略 急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施 用药前，临床医生应仔细评估患者需要治疗的靶病状特征 选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价比等因
19、素,治疗与预防,药物治疗的原则策略 给患者与家属的治疗指导 药物早期的不良反应 (如头晕、口干等) 治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况） 最早改善的症状 常见的不良反应 可能的严重不良反应 服药的持续时间,治疗与预防,药物治疗的原则策略 足量足疗程原则 合适剂量治疗的最短显效时间要46周，如无效方可换药 剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg700mg/d折算 首发患者剂量宜偏小，按CPZ300mg 500mg/d折算 逐渐加量,治疗与预防,药物治疗的原则策略 单一用药原则 一般主张单一用药 对某些难治的患者可合用其它不同种类的药物 个体化用药原则 最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）
20、不要过份追求控制症状而超大剂量用药,治疗与预防,药物治疗的原则策略 维持治疗方案 急性症状控制后，维持治疗至少2年以上 有效维持剂量 减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量 复发患者宜长期维持治疗,治疗与预防,药物治疗的原则策略 第一代抗精神病药物主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效 对阴性症状及伴发抑郁症状的疗效不确切 常用药物与剂量 氯丙嗪为300 mg 600mg/d 奋乃静为30mg60mg/d 氟哌啶醇为8mg40mg/d 舒必利为300 mg 1200mg/d 五氟利多为20 mg 60
21、mg / 氟奋乃静癸酸酯为25 mg50 mg /23w 氟哌啶醇癸酸酯为50 mg200 mg /2w 哌普嗪棕榈酸酯为50 mg100 mg /24w,治疗与预防,药物治疗的原则策略 第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物) 具有较高的5-羟色胺2A型(5-HT2A)受体的阻断作用，即多巴胺(DA)受体与5-HT受体的联合拮抗剂 对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，EPS明显减少 常用药物与剂量如下 SDAs:如利培酮（2mg 8mg/d）、齐拉西酮（80mg 160mg/d） MARTAs:如氯氮平（300mg600mg/d）、奥氮平（10mg30mg/d）、喹硫
22、平（300mg800mg/d） 选择性D2/D受体拮抗剂:如氨磺必利（200mg800mg/d） D2、5-HT1A受体部分激动剂:如阿立哌唑（15mg30mg/d）,治疗与预防,药物治疗的原则策略 不良反应与处理 锥体外系症状（EPS） 急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危象、角弓反张 静坐不能：不宁腿、伴明显焦虑、想死 类帕金森综合征：震颤、肌张力增高、运动减少 迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等 较少引起EPS的药物: 氯氮平、非典型抗精神病药,治疗与预防,不良反应与处理 血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起) 肾上素阻断作用：体位性低血
23、压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起) 抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起),治疗与预防,药物治疗的原则策略 ECT治疗 有明显的情感症状和紧张症症状 难治性患者 拒绝药物治疗 ECT治疗次数一般不应超过12次,治疗与预防,心理社会干预 行为治疗（社会技能训练） 基于学习理论，运用各种方式训练患者的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等 将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题 本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力,治疗与预防,心理社会干预 家庭干预 家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说 精神分裂症被认为是一种疾病 家庭环境作为一种治疗机构而对患者提供支持 家庭干预措施仅作为其他常规治疗的辅助 家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合,治疗与预防,心理社会干预 职业康复 以医院为基础的就业训练 保护性就业 心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等 支持性就业 咨询与教育及生活技能训练等 能促使患者接触社会，提高自信自尊，改善生活质量,治疗与预防,谢 谢！,