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1、如何阅读与评价医学研究文献 王滨有,一、医学文献的作用和意义 医学生在学校学习期间有三个课堂： 1,教学大纲所涵盖的理论与实习内容； 2,图书馆图书、科技文献的利用，这是第一课堂的补充和深化，也是自学和终身教育的重要途径；医学文献作为第二课堂的主要内容之一，是科学探索的结晶，记录科研进展的载体，交流科技信息的媒介和更新知识的根基。 3,开阔视野，拓宽知识面的各种社会实践活动。,临床医生每天面临许多不同的病人和现有知识不能回答的某些问题。 随着时间的飞逝，我们现有的知识和临床技能也在逐渐过时。,当前面临的巨大挑战： 如何为患者提供最新的信息，帮助他们进行医疗决策？ 如何更新我们的知识，紧跟医学发
2、展的前沿？,哈佛大学医学院院长Burwell教（1956）： 医学生在校期间所接受的知识中，有一半在10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道，哪一半是错误的。而最新研究发现，每3年，70的知识可能已过时。 如何阅读与评价医学研究文献，在知识爆炸的今天， 就显得十分重要。,第一节 阅读与评价医学文献的重要性 临床研究医学文献分为两类： （1）原始研究证据（Primary studies）：即原始论著，分为试验性研究（Experimental studies）和观察性研究（Observational studies） 临床研究原始研究证据： 作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原
3、始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后等,（2）二次研究证据（Secondary studies）， 二次研究证据： 对原始文献的系统阅读、综合分析、提练和概括论述，包括Meta-分析、系统评价、综述、临床实践指南、决策分析、经济学分析试验性研究证据。,阅读和评价医学文献的重要性 1 为了解决临床医疗实践中有关疾病病因、诊断、治疗、预后的问题，掌握新近的诊断技术和治疗措施，跟上医学发展前沿；,2 为了在教学工作中向学生传授最新的知识； 3 为了在科研工作中了解某一研究领域的历史、现状、发展趋势和存在问题，提出今后的研究方向,4 为了保持知识的不断更新，我们必须不断阅读医学文献资料。 全世界每年
4、有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余种生物医学杂志上，一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。 因此，医务人员应该改变阅读文献的方法和技巧，充分利用有限的时间和精力阅读高质量、有临床价值的文献，因此，提高阅读效率，非常重要。,评价医学文献的重要性 医学文献作为临床实践、医学教育、医学研究的证据，其质量至关重要。不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面，其质量并不一致，因此，在应用时必须进行严格评价，将真实、可靠、有实用价值的文献资料用于工作中。,1证据来源复杂 计算机信息技术和医学信息的发展，患者越来越容易获得各种医学知
5、识并寻求医务人员的解释。而各种传媒提供的医学信息和对疾病的建议，有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医务人员每天都面临许许多多类似问题而不堪重负。,2证据质量良莠不齐 虽然全世界每年有200多万篇有关医学文章发表在2万余种医学杂志，但真正有用的不足15%，多数文献未经同行严格评价，或带有商业目的。即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。经分析发表的文章，从设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。结果是，许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。,临床医务人员面临的挑战是： 如何应用真实、最新的医学信
6、息为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者的寿命，提高患者的满意度。 这不仅要求医务人员有高度的热情，还要掌握基本技能，包括掌握严格评价医学文献的技巧，全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患者做出最佳的医疗决策。,3临床研究证据必须结合病人具体情况 我们主管的病人与临床研究证据中的研究对象存在性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，即使是真实、可靠且具有临床价值的研究证据，也不一定能直接应用于每一个病人， 必须根据自
7、己的临床专业知识、分析评价相关临床研究证据，综合病人的具体情况和选择，并作相应调整。切忌生搬硬套，以防误导。,第二节 高效率阅读医学文献的基本步骤 一、明确阅读文献的目的 提高阅读文献的效率，必须首先明确阅读文献的目的，明确希望从文献中获得什么样的信息，以指导选择目标杂志、数据库和文献的类型。,应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献的信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。如果没有相关的系统评价或综述，再查寻和阅读原始文献。,二、熟悉文献的基本结
8、构 快速阅读医学文献必须了解文献的基本结构和组成，及每一部分重点阐述的问题，否则浪费大量阅读时间却一无所获。,例如，若想了解某篇文献的结论是否适合于自己的病人，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。,三、选择性地阅读文献 应掌握选择性阅读文献的技巧 1只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 应根据文献的题目、著者和摘要等选择自己感兴趣或对临床实践有价值的文献精读。如果不感兴趣，则无需浪费宝贵的时间。,2快速浏览文献 浏览使读者能快速了解文章的基本结构和内容，有助于节省阅读时间。,3集中阅读文献的方法学部分 如何精读？ 首先阅读方法学部分。 对方
9、法学有严重缺陷的文献，不值得花时间精读全文。,4可保留对文献的最后裁决权 阅读医学文献时应该采用临床流行病学/循证医学评价文献的原则和方法对文献进行严格评价，并结合病人的具体情况综合考虑，而不能盲目遵从文献得出的结果和结论。,如何评价医学文献 评价临床医学文献是阅读文献的重要步骤，目的在于避免被动地接受文献的观点和结论，而且对文献的价值给予公正、科学的评定，以便将科学、可靠、有临床价值的医学文献应用于临床、教学、科研和卫生政策制订中，提高我国有限卫生资源的利用率，改善人民健康。,初筛临床研究证据的真实性和相关性 这篇文章是否值得花时间精读？ 是 否 1. 这篇文章是否来自经同行评审（peer-
10、reviewed）的杂志? 继续 停 2. 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者？ 继续 停 3该研究是否由某个组织所倡议，其研究设计或结果是否可能因此受影响？ 暂停 继续 阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 4. 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题？ 继续 停止 5是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行？ 继续 停止 6如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践？ 继续 停止,简洁、有效的筛选、评价方法 McMaster大学1981年发表了系列有关疾病病因、诊断、
11、治疗和预后的评价标准，帮助临床医生严格阅读和评价临床研究证据。 JAMA从1992年至2002年已发表了26种研究证据的评价原则， 美国医学会（JAMA & Archives Journals）已将其以手册和专著的形式于2002年发表。,评价临床研究证据的步骤可分为三步： （1）初筛临床研究证据的真实性和相关性；（2）确定研究证据的类型； （3）根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。,这篇文章是否来自经同行评审（peer-reviewed）的杂志? 有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。,同行评审的目的是为了筛除设计不合理、不重
12、要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。 如内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）每年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审， 最终只发表15。即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。,这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者？ 这个问题可以通过阅读作者的单位或进行研究的场所确定。如果你在乡村医院工作，阅读的文章是在某个大学的专科病房所进行的研究，你就要考虑其结果应用到你的病人时可能存在环境条件以及患者本身的差异，当然这不
13、是拒绝这篇文章的重要理由，但如果差异太大，应谨慎考虑。,3该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响？ 这个问题主要考虑研究资金的来源可能导致的偏倚。大多数杂志要求研究人员说明研究资金的来源。应注意：药厂在同行评审的杂志上主办的专刊往往带有促销性质，其题目容易误导医师和患者，且多采用商品名，或者不像正刊一样经过同行评审。 发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊。 如果一个研究有药厂或其它商业组织资助，应要求研究人员保证其研究的设计和结果并未因此而受到影响。,下面的三个问题涉及临床相关性，可通过阅读摘要的结论和相关部分获得。临床相关性对医生和病人均很重要。 一般来说，如果
14、一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展，这样的文章不值得阅读。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，不会影响你的临床实践。因此，以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。如一篇文章描述了某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度（以疾病为中心的证据），而另一篇文章描述经过这种筛选试验可以提高患者的生存质量或寿命（以病人为中心的证据），你应该首先阅读后一篇文章。,4,如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接的影响，是否为患者所关心的问题？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中
15、患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动，因此这篇文章提供的信息并不是你的患者所关心的问题。,5,是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行？ 如果文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深入阅读。,6,如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践？ 如果文章涉及的干预措施或试验方法，你过去未在类似的病人中使用过，也许新的尝试可能获得意外的收获，因此，有必要继续阅读这篇文章。,综上，数分钟就可以回答上述6个问
16、题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。当然，这些条款均着重于“带着病人的临床问题”去阅读文献，至于为专题科研而收集相关文献或为更新知识去阅读文献则通常可不受这些条款的“制约”。,二、确定研究证据的类型 要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么？这可通过阅读文章的摘要，必要时文章正文的前言以确定研究的目的。 一般来说，原始论著回答的主要问题有四类：病因、诊断、治疗和预后（表5-2）。,二级研究证据尚有meta-分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。 表5-2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案,临床问题常用设计方案 病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关？,队列研究
17、或病例-对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？,评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性？,诊断性试验的设计（将新的试验与金标准进行比较） 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其它干预措施的效果？,随机、双盲、对照试验预后：确定疾病的结局队列研究、病例对照研究,三、根据研究类型评价医学文献 临床医学文献的评价应采用临床流行病学/循证医学的原则和方法。根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。,四、评价医学文献的一般原则 真实性、 临床重要性 实用性综合考虑。,1文献的内在真实性
18、内在真实性是评价研究证据的核心。文献的内在真实性(internal validity)是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐匿？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，自然就没有多大的价值。,2文献的临床重要性 是指研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同。 例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率(relative risk r
19、eduction, RRR)、绝对危险度降低率(absolute risk reduction, ARR)和多发生一例某种事件需要治疗的病例数(Number needed to treat, NNT)等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线 等指标判断某种诊断试验的价值。,3文献的实用性 如能被广泛推广应用，则其外部真实性(external validity)或普通共性（generalizability）则佳。要考虑应用这类成果（证据）时，自己医院的硬件设施与医疗环境以及自己病人的具体病情及其自愿性，乃至于经济承受能力等。应用时需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。,