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第 1 页 20XX 年人民调解协议书 特征码 PzmQXZwlgevGwGOmpdYy 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址, 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务): 申请人:,男,年月日出生,汉,现 住市区镇村组。职业:厂操作工。 被申请人:,男,年月日出生,汉, 现住市区镇村组。职业:厂经营者。 纠纷简要情况:年月日晚 7 时左右, 在厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其 右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗 费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多 次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事 进行调解。 经调解,自愿达成如下协议: 1)由承担所有的医疗费用; 2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金 及就业补助金合计万仟元; 3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由 第 2 页 一次性支付给申请人现金万仟元。2)在 年月日前,由为付清所有的医 疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 、 调解员(签名) 年月日(人民调解委员会印)