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1、基层医疗机构不合理用药原因及对策,一、合理用药,合理用药定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,近年来,随着药学研究的发展，药品种类不断增加，为疾病治疗提供了更多的途径和方法，因此，药物使用的合理性也越来越受到人们的关注，但由于一些基层医疗机构对于一些药物的性质了解不够，对其相互作用等方面知识的欠缺，致使临床发生一些不合理用药的现象，导致不良反应和药源性疾病的发生。,据WHO调查资料显示：全球每年约有近13的死亡患者死因为不合理用药。因此，不合理用药已成为影响医疗质量和治疗效果、危及患者生命的重要因素.分析不合理用药的原因，必须从完善政策体系入手，进一
2、步规范医疗机构的医疗行为，加强监督管理，提高对合理用药的认识，对用药实施全过程监控，为促进合理用药提供强有力的政策支持和技术保证。,二、临床不合理用药的主要表现,（一）用药观念存在误区。热衷于用新药，价格昂贵的抗生素 ，目前抗生素的品种越来越多，档次越来越高，价格越来越贵。有的医生受经济利益的驱动，能用价廉的却用昂贵的。也有不少医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，用量越大，疗效越高。认为药量与疗效是成正比例关系的观点显然是错误的。一般来说，药物剂量增大，体内药物浓度愈高，产生作用愈强，但有一定的界限，超过一定的用药界限，即可导致药物中毒或致使病人死亡。,（二）迷信“吊液体“。静滴具有起效
3、快,血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者.缺点是易破坏血管的完整性, 造成静脉炎, 血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应,危害患者的身体健康,另外,静滴也有一定的局限性,如庆大霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌肉注射快,疗效也不如肌肉注射高.,（三）给药方案不合理例如：药物剂量不合理。药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重的毒副作用；疗程过短，使疾病复发或转为慢性，疗程过长可引起菌群失调和耐药菌株的产生。,给药次数不合理。对于一些半衰期短的药物应多次给药
4、，而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用800万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达不到恒定的浓度，应分两次给药。如炎痛喜康半衰期较长，处方中每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，只需每日一次即可。,静滴不注意滴速。忽视静滴速度的标准化，随病人而异，500ml的液体滴注10h，所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。,溶媒选择不当。溶液的PH值会影响药物的稳定性，如青霉素用葡萄糖做溶媒，是不合理的，因葡萄糖注射液的PH值
5、偏酸性，易使青霉素分解，应选用PH值接近中性的氯化钠做溶媒。对某些心功能不全患者，为避免诱发心衰，可用葡萄糖为溶媒但尽量在2小时内滴完。,（四）应用药物种类过多或过杂。基层医疗机构在治疗中，合并应用多种药物普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌类联合应用，不能增强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果。因此，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。据调查统计，合用5种或5种以内药物的不良反应发生率为4.
6、2%，610种为7.4%，1115种为24.2%，1620种为40%，21种以上的达45%。用药种类过多的类型很包括同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP，庆大霉素+卡那霉素等。不论病情需要，多给“补药”，维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10、细胞色素C及三磷酸腺苷(ATP)等。不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用药过多的例子。,（五）用药指征不强或无用药指征。滥用抗生素主要表现在：无细菌或抗生素敏感病原体感染的治疗。无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至前好几天，这是不合理的。无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细
7、菌耐药性的发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。无指征使用抗菌药、激素作为消炎退热药用。,（六） 重复用药。不同商品名的同一种药物同时使用；同一张处方开同一类的抗生素或开具成分相同的药物，如阿奇霉素片和克拉霉素胶囊同属于大环内酯类抗生素，作用机制相同，合用相互拮抗使药效不会强于单用，而且会增加不良反应的发生率；甲氰咪呱与胃舒平合用。此类药都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。强力银翘片与速效伤风胶囊合用。这两种药属于治疗伤风感冒药，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。丁胺卡那和庆大霉素；尼莫地
8、平和氟桂利嗪胶囊； 相同药理作用的药物，重复使用，加重了药物的不良反应，也没有扩大抗菌谱或增加疗效，同时还易引起细菌耐药性增强。,（七）忽视禁忌症和不良反应。只注意药物的药理作用和用途,使一些有禁忌症的药物应用于不宜的疾病,或将毒性大的药物用于孕妇和儿童,造成严重的不良反应. 如将喹诺酮类药物用于12 岁以下的儿童和孕妇,可影响骨骼的生长发育,造成严重的药源性疾病.,三、不合理用药造成的危害,（一）导致治疗失败，不合理用药不仅治疗效果不能得到充分保证,还会延误疾病的治疗,轻则无效,重则贻误救治患者的时机,危及患者 的生命.,（二）易发生不良反应 某些具有相同不良反应的药物,合并用药时使不良反应
9、相加,加重对机体的损害.不良反应与药物并用种数成正比,据统计资料显示 ,在发生的药物不良反应中,使用2 种药物者占30. 85 % ,使用3 种以上药物者占47. 87 %.,（三）导致药源性疾病，由于滥用药物,药源性疾病给人类造成了严重的损害,如临床可见的, “非那西丁肾“,“阿司匹林胃“,“四环素牙“,“奎尼丁昏厥“等. 据WHO 调查,住院患者有5 %是由于用药不当而入院的,全世界非意外死亡人员中,1/ 7是死于不合理用药. 据统计,我国180 万聋哑儿童中,约100 万 人是由于用药不当引起的,并且还在以每年2万4万人的速度递增,起因是由于滥用耳毒性药物.,（四）造成医药资源的浪费，不
10、管是用药不对症,还是使用无确切疗效的药物或用药不足,都消费了药品,付出了医疗费用,却没有达到应有的效果,造成了无意的浪费.大量使用贵重药品又造成有意的浪费. 不合理用药引起的严重不良反应和药源性疾病又会造成医药资源的更大浪费.,（五）造成微生物耐药性的产生 用药不足和不对症下药,使越来越多的微生物产生变异,耐药菌比例越来越大,耐药程度越来越高.,四、不合理用药的对策,综上所述,不合理用药的现象是由许多原因造成的,怎样改变目前这种不合理用药的状况是十分重要的,应做到以下几个方面:,（一）严格执行抗生素的使用原则 掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌,根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗
11、生素; 掌握预防性抗生素的使用原则和一般感染性疾病用药原则:能口服的不肌注,能肌注的不静脉用药,能用一般或一种抗生素治疗的疾病,不联合用药。,（二）注意患者的个体差异,用药个体化 用药时要考虑不同患者之间的年龄,性别,机体状态差异,尤其 对老人,儿童和孕妇及肝肾功能不全的患者要慎重选药.因人而异,保证 药物疗效,避免出现药物蓄积中毒和严重的不良反应.,（三）明确诊断疾病,对症下药 诊断明确是治疗疾病的基础,作为医生应首先了解病史和进行详细的 检查,并借助必要的实验室资料,结合临床症状,体征,对病情有一个明确的诊断. 用药时坚持先询问用药史和过敏史,再合理选药的原则,不盲目对 一些不明病因,病史的患者滥用药物.,（四）合理地联合用药，联合用药时,注意药物在药效学,药物动力学和药物代谢学方面的相互作用,合理配伍.使药物疗效增加,不良反应减少,延缓机体的抗药性和病原体耐药性的产生.,（五）提高对基层医生合理用药意识（学习、宣传、教育、培训、指导），落实国家基本药物目录的使用，强化基层医疗机构处方管理，促进临床合理用药，加强对基层医疗机构的规范性指导和动态监督，规范用药行为。只有这样,才能杜绝不合理用药,使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。,“从现在开始，从每一个人，从每一处方做起，从治疗每一个病人做起，坚守合理用药原则。”,谢谢！,2010年11月22日,