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1、Blood transfusion,刘晓荣 中南医院麻醉科,2,现状,每年临床用血量约1000吨，每年10%的速度递增 无偿献血仅占8.7% ，低于发达国家45% 1.2亿乙肝病毒感染者 4000多万丙肝病毒感染者 85100万爱滋病病毒感染者,人类输血发展历史,1628年，英国医生哈维发现人体血液循环 1668年，各种动物血输入人体造成死亡，被巴黎医生协会禁止 1818年，英国产科医生首次将健壮人的血输注一大出血产妇而得救 1901年，奥地利医生卡尔发现A B O血型， 后获诺贝尔医学奖,1914年，柠檬酸钠作为长效抗凝剂使血液保存得以发展 1937年，美国Fantus首创血库这一术语 19
2、39年，发现Rh因子，输血反应少见 1950年后，开始使用成分输血 1943年，出版了输血感染肝炎的论著 1985年，检测HIV病毒 1990年，开始采用针对丙肝的检测,5,输血适应症,大量失血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常,主要适应症,6,正常人体血容量,男 性 65-70 ml/kg 女 性 60-65 ml/kg 新 生 儿 80-85 ml/kg,7,血细胞比容Hct: 红细胞在血液中所占的容积百分比，又称红细胞压积 正常成年男性：40%-50% 正常成年女性：37%-48% 30-35%，为缺氧临界值,8,1.大量失血,失血量 500ml(10%),无明显临床症状； 机体可代
3、偿 血浆量在12小时内恢复； 血浆蛋白一天左右恢复； 红细胞和血红蛋白在一个月内恢复,9,失血量 5001000ml (10%-20%) 依据临床及HCT(无改变) 晶+胶 1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧临界值 晶+胶+CRBC 血容量30%， 晶+胶+CRBC+全血 血容量50%，红细胞+凝血因子，血小板，蛋白,12,2.贫血或低蛋白血症,手术前病人推荐输血指征 年轻人： Hb7/dL Hct 25 老人,ICU: Hb10g/dL Hct 30,13,3.重症感染,脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染,14,4.凝血异常,血友病 因子或 抗血友病因子
4、纤维蛋白原缺少症 冷沉淀或 纤维蛋白原制剂,2000年卫生输血指南,Hb100g/L,不需要输血 Hb70g/L,可输入浓缩红细胞 Hb为70100g/L,应根据患者情况决定,16,输血途径,静脉输血 周围静脉 常用 中心静脉 大手术或大量失血,17,注 意 事 项,1、输血前：三查十对，认真观察血液外观 2、输血中：严密观察，注意输血速度，病人反应，不能随意加药 3、输血后：继续观察病人反应，保留标本及血袋,18,三查: 查血液有效期 查输血装置是否完整 查血液质量,19,十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期,20,观察
5、病人体温、脉搏、血压及尿色,21,血液过滤,细胞聚集物 纤维蛋白块,血液中不加入任何药物，以免发生凝血和溶血,23,输血并发症 及其防治,24,发热反应 pyrogenetic reaction,最常见的早期输血并发症之一 发生率约为 2-10 ,25,主要表现,输血后15分钟2小时内， 畏寒、寒战、高热3940， 伴头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红， 持续30分钟2小时后逐渐缓解。 少数严重者出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷,26,原 因,免疫反应（常见于经产妇、 多次输血者） 致热源引起（蛋白质、死菌等） 细菌污染和溶血,27,治 疗,症状较轻者，先减慢输血速度 病情严重者，停止输血 药物
6、对症治疗： 发热时，用阿斯匹林， 寒战者，肌肉注射异丙嗪 预防：严格消毒控制致热原，对于多次输血或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞),28,过敏反应 allergic response,多在输血数分钟后发生，也可在输血中或输血后发生，发生率约为 3,29,临床表现,皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹 严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷、死亡,输血过敏反应皮肤荨麻疹,31,原 因,过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏, 过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体(例如青霉素抗体)转移给病人，当病人再次接触该过
7、敏原 (如青霉素)时，即可触发过敏反应 病人多次输入血浆制品，体内产生多种抗体，或免疫功能低下，体内lgA低下或缺乏，输血对lgA发生过敏反应,32,治 疗,病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg 反应严重者，应立即停止输血，皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素 合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息,33,预 防,有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素 对检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液制品或洗涤红细胞(其中不含免疫球蛋白) 有过敏史者不宜献血 献血员在采血前4小时应禁食,34,溶血反应 hemolytic reaction,最严重的
8、输血并发症 后果严重，死亡率高,35,1.ABO血型系统的凝集原和凝集素, ABO血型,36,Rh系统 汉 族 ：阳性 99% ，阴性1% 大部分少数民族：同上 苗 族 ：阳性 87.7%，阴性12.3% 塔塔尔族：阳性 84.2%，阴性15.8%,37,Rh血型系统的五种抗原: D、E、C、c、e (其中D抗原的抗原性最强) Rh阳性红细胞膜上含D抗原者 Rh阴性红细胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特点和临床意义 1.Rh血型系统中血清不含天然抗体 例: 输血供血者(Rh阳性) 第一次输血无明显凝集反应 受血者(Rh阴性),(通过体液免疫产生抗Rh抗体),再次输血产生凝集反应而 溶血,3
9、9,手术中的病人最早征象： 不明原因的血压下降 手术野渗血,溶血时血浆为粉红色,溶血反应时血红蛋白尿,42,延迟性溶血反应 (delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)： 多因 Rh血型系统不和引起，发生在输血后714天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低,延迟性溶血反应黄疸表现,44,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 体温改变，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降，休克，ARDS, MRDS,45,原 因,绝大多数是因误输了AB
10、O血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应 也可能由于A亚型不合或Rh及其它血型不合引起，或多个供血者之间血型不合,46,少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血,治疗,立即停止输血、确诊并观察病情 抗休克 ：扩容、糖皮质激素 保护肾功能：5%NaHCO3 ， 甘露醇、血液透析 防治DIC：肝素 血浆交换治疗,48,预 防,加强输血、配血过程中的核查工作 严格按输血的规程操作，不输有缺 陷的红细胞，严格把握血液预热的温度 尽量行同型输血 ,行交叉配血,49,细菌污染反应,临床表现:细菌种
11、类、毒力大小、输入的数量。（1）发热反应（2）内毒素性休克和DIC 发生率不高，后果严重,50,治 疗,立即中止输血 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗,原因：由于采血、贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染 预防：严格无菌制度 血液定期按规定检查,52,循环超负荷 circulation over loading,常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人 临床表现：突发心率加快，发绀或咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张，肺部湿啰音，胸片可见肺水肿,53,原 因,输血速度过快致短时间内血容量上升超出心脏的负荷能力 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小 原有肺功能不全或低蛋白血症，不能耐受血容量
12、增加,54,治疗及预防,立即停止输血，吸氧 使用强心剂，利尿剂 心肺功能不全者要严格控制速度及输血量 严重贫血者输浓缩红细胞为宜,55,输血相关的急性 肺损伤,(transfusion-related acute lung injury,TRALI),56,临床表现： 急性呼吸困难、 严重的双侧肺水肿 低氧血症， 可伴有发热或低血压 难与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非输血所致ARDS区别 治疗 插管，输氧，机械通气 4896小时内好转,57,发生机制: 供血者血浆中存在白细胞凝集素 或HLA特异性抗体 预防： 不采用多次妊娠供血者 的血浆作为血液制品,58,输血相关性移植物抗宿主病,(t
13、ransfusion associated graft versus host disease , TA-GVHD),59,临床表现： 发热、皮疹、肝炎、腹泻、脊髓抑制、感染 治疗：无有效手段，预 防为主,60,发生机制： 由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增值，对受血者的组织起反应 预防： 对用于骨髓移植、加强化疗或放疗的病人，所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经射线辐照去除免疫活性细胞,61,免 疫 抑 制,输血后可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制 增加术后感染率，促进肿瘤生长、转移、复发，降低5年存活率 与输血量和成分有关
14、,62,大量输血24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1 低体温(因输入大量冷藏血) 碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠) 暂时性低血钙(大量含枸橼酸钠的血制品) 高血钾(一次输入大量库存血所致) 凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）,大量输血的影响,63,疾病传播,“输血感染案” 1985年，在法国国家输血中心定期接受换血治疗的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已经死亡 “艾滋病村” 1999年和2001年，在中国河南上蔡、山西运城发现,因卖血所致,64,20种感染性疾病的传播与输血相关,乙 肝炎 丙 艾滋病 梅毒 疟疾,65,疾
15、 病 传 播,肝炎 乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨细胞病毒、EB病毒及风疹病毒)引起的肝炎） 丙型肝炎为主，潜伏期平均为60天 乙型肝炎潜伏期为30天,66,丙肝流行病学调查发现，丙肝感染率在无偿献血人群为1%2%，个体供血者为8%13%，异地流动个体供血者为40%50%，个别地区高达70%90%。,67,艾滋病(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。输血也是该病传播的重要途径 窗口期：据报道大约为45天 每输入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危险性为1225 000；在高流行区则可增至140 000160 000,爱滋病全身溃疡,69,其 它,梅毒、细胞病毒感染、
16、黑热病、回归热、布氏杆菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴细胞病毒感染,70,预 防,严格掌握输血适应证 检查献血源，杜绝传染病人及可疑者献血 生产过程中采用有效手段灭活病毒 鼓励自体输血,71,Autologous blood transfusion,自 体 输 血,自身输血 autotransfusion,72,自体血回收,没有传播疾病的危险 不存在血型不合而引起的免疫反应 可解决特殊血型(如Rh阴性)的血源问题 无需进行血型试验，减轻临床工作负担，避免检验、核对过程中的错误 节约血源，节省开支,73,1.回收式自体输血salvaged autotransfusion,用自身输血装置，经抗凝和
17、过滤后回输,74,胸、腹腔内出血，如脾破裂，宫外孕 出血量1000ml的大手术，心脏，大血管手术，门静脉高压 术后6小时以内的引流血液,76,2.预存式自体输血 predeposited autotransfusion,无感染且HCT30的病人 择期手术前一个月开始，可每34天采300400ml血，直到术前3天为止，留待手术或需要时回输,稀释式自体输血,麻醉前从病人一侧静脉采血，另一侧输入采血量34倍电解质，或适量血浆代用品 采血量根据病人状况及手术出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L以上,78,自体输血的禁忌症,血液已受污染(脓、菌、尿)者 血液可能受肿
18、瘤细胞污染者 合并肝、肾功能不全者 原有严重贫血者 有脓毒症或菌血症 胸腹腔开放性损伤超过4小时或血 液在体腔存留过久者,79,成分输血的优点：,针对性强，疗效加强 减少输血并发症 一血多用，节约用血 利于保存,80,血液成分,洗涤RBC 浓缩RBC 冰冻红细胞 （FRBC） 去白细胞RBC （少用）,一、血液成分,白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子（）,新鲜冰冻血浆：各种凝血因子、纤维蛋白 冰冻血浆：F 和F V及部分纤维蛋白含量较低 冷沉淀：纤维蛋白原和及F和vW因子 血浆蛋白,红细胞 白细胞 血小板,血细胞,血浆成分,81,浓缩红细胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110
19、120ml, HCT 70% - 80%。含血浆30ml,抗凝剂10ml 低血容量已被纠正的急性贫血病人 血容量正常的慢性贫血病人 心功能不全或心力衰竭的贫血病人 年老体弱及婴幼儿的慢性贫血病人,82,洗涤红细胞(WRBC),200ml中含红细胞170190ml， 内含少量血浆,无功能白细胞及血小板 去除了肝炎病毒和抗A，B抗体 对白细胞凝集素有发热反应者 肾功能不全不能耐受库血中之高钾者,83,冰冻红细胞（FRBC）,200ml中含红细胞170190ml，不含血浆,在含甘油媒介中-65可保存3年，有利于稀有血型的保存 对白细胞凝集素有发热反应者 肾功能不全不能耐受库血中之高钾者 自身红细胞的
20、储存,84,去白细胞的红细胞( LPRBC),200ml全血中含（11.5）x109的白细胞，去除90白细胞后，残留的白细胞为1 x108左右，可减少HLA抗原的同种免疫反应 用于以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人 需要长期和反复输血的病人,85,白细胞制剂,主要有浓缩白细胞 (leukocyte concentrate) 用于严重感染 但由于输注后合并症多，已较少应用,86,血小板制剂,可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减患者 成人输注2袋血小板1小时后血小板数量可至少增加5X109L,87,血浆成分,新鲜冷冻血浆 冷冻血浆 冷沉淀,88,
21、新鲜冷冻血浆 (fresh frozen plasma，FFP),是全血采集后6小时内分离并立即置于2030保存的血浆 含有全部凝血因子 （因子和V因子及部分纤维蛋白原 ） 适用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血，及大量输库血后的出血倾向,89,是FFP 4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品 含有全部稳定凝血因子，缺乏不稳定凝血因子（因子和V因子） 一次用量不宜超过1000ml，否则需加用FFP,冷 冻 血 浆 (frozen plasma，FP),90,冷 沉 淀 (cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解时不融的沉淀物 含有丰富的纤维蛋白原(至少150mg)和F
22、(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血浆成分,新鲜冷冻血浆 冷冻血浆 冷沉淀,多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向,血友病A、先天或获得性纤维蛋白缺乏症及von Wille brand病,92,血浆蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25% 免疫球蛋白 浓缩凝血因子,补充血浆蛋白 扩容,脱水,预防传染病 治疗感染,血友病 凝血因子缺乏 促进伤口愈合,93,血浆代用品,94,0.75L,0.25L,组织间隙,血浆,晶体液1L,输注晶体液后的液体分布,95,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响
23、 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,96,临床病例,女性，53岁，54 kg，因直肠癌复发行手术治疗 有直肠癌根治术（2007年3月），有输血史 体格检查：窦性心律，心脏各瓣膜区未闻杂音，心功能II级；BP 100/70 mmHg，HR 70 bpm，双肺呼吸音清晰、对称 实验室检查：血、尿常规、肝肾功能、心电图均长长,97,总输液3000ml，尿量1000ml. 失血量约1200ml 准备输注2U浓缩RBC，输入约5ml时，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉RBC，推注麻黄素(10+20
24、)mg，BP升至100/60mmHg 随后BP降达40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50) bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致测不出 全身皮肤荨麻疹 复查供血双方血型、正反定型、交叉配血，均无误,手术进行3时15分,98,呼叫上级医师，停掉输血、所有麻醉及相关药物，加快输液 推注肾上腺素1mg、去甲肾上腺素共4mg、地塞米松10mg、氢化可的松150mg、苯海拉明10mg；速尿20mg；西地兰 0.2mg；艾司洛尔20mg；去甲肾上腺素微量泵维持 血压由40/30mmHg升至120/80mmHg，HR恢复窦性/(120-160)bpm，SpO2恢复到90%以上
25、,抢救,99,手术进行4小时(生命体征平稳后30分钟）,患者因伤口和引流管渗血(500ml)，外科医师打开伤口寻找出血点，并未发现明显的出血点，主要是伤口渗血 Hb 8.7 g/dl，HCT 27.1%； PT 22.8，APTT 64.4，TT 23.5，Fbg 1.3，3P 阳性，FDP 32.39，D二聚体 637 血液内科急会诊建议输注冷沉淀，新鲜冰冻血浆,100,一、该患者前两次输血制品的理由？ 输血制品后发生何种并发症？,讨 论,101,第一次输血制品的理由：术中急性大失血，失血量约1200ml。 第二次输血制品的理由：凝血异常（伤口渗血PT 22.8，APTT 64.4，TT 2
26、3.5，Fbg 1.3，3P 阳性，FDP 32.39，D二聚体 637） 追问病史,患者前次手术有输血史,未出现输血反应,可能是因为上次输血时,体内产生多种抗血清的免疫球蛋白抗体,此次再次输入血制品时,发生Ag-Ab反应。该患者发生严重的过敏反应（过敏性休克）,102,二、是否输血制品是争论的焦点 续输晶+胶会进一步血液稀释,加重贫血。 输血制品又可能再次发生过敏性休克及DIC?怎么办?,103,患者该情况必须输血制品（贫血Hb为4g/dL,HCT 15%,渗血明显） 为避免过敏反应的再次发生,则要输洗涤红细胞(洗去99%的血浆成分) 次日晨,再次输洗涤RBC800ml后,无过敏反应发生,Hb上升至8g/dl,HCT上升至30%,患者生命体征稳定,痊愈出院.,谢谢！,