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1、多重耐药菌感染 预防与控制,多重耐药菌的定义,多重耐药菌(multi-drug resistant organism, MDRO) 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌。 例：针对非发酵菌： 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟） 抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。也可以翻译成多药耐药性、多重耐药性（MDR）：指一种微生物对三类或三类以上结构不同的抗生素同时耐药，而不是一类三种； 而泛耐药菌株(PDR)是指对几乎所有类抗生素耐药,NDM-1是科学家发现的一种新的超级
2、耐药基因，编码一种新的耐药酶，能水解几乎所有的内酰胺类抗菌药物，从而导致耐药性,是肠杆菌的一种，与大肠杆菌、沙门氏菌属同一类（产NDM1型酶的细菌目前发现的是鲍曼不动杆菌，是革兰阴性杆菌，属于非发酵菌）。 所谓“超级细菌(superbug)”实际上是一种产新发现的碳青霉烯酶-新德里金属-内酰胺酶的肠杆菌科细菌,产此酶的NDM-1基因(blaNDM-1)常见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌等。 在南亚发现高度耐药的感染病例,受到医学界高度重视。,超级病菌NDM-1(全称为New Delhi metallo-lactamase-1，即新德里金属-内酰胺酶1),NDM-1能轻易地从一种细菌跳到
3、另一种上面，科学家忧虑NDM1跟危险性病毒结合，变成无法医治的人传人病毒,并且这是一种多重抗药性细菌，一旦在全球散播，抗生素作废的时期将拉开序幕。 目前对携带NDM-1的细菌还具有一定效果的只有2种抗生素（替加环素、多粘菌素），但很快这些细菌就可能对这两种抗生素产生抗药性。 英国卫生部宣布英国已经开始讨论研制新抗生素的办法，但科学家提出：可能10年内都不会有对NDM-1有效的新的抗生素出现。但勤洗手能有效阻止其传播。,日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌,2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍
4、曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。 该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。,2010年巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染,巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC
5、也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。 民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现 巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散.,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）和金葡菌（VRSA） 产超广谱内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌 高产头
6、孢菌素酶（AmpC酶）的阴沟肠杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌（KPC IMP NDM-1),我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,AB,AB,III通透性降低,I 抗菌药物钝化,IV主动外排,
7、抗菌药物钝化酶,II 抗菌靶位变异,鲍曼不动杆菌耐药机制,表达碳青霉烯酶和插入序列（包括D类OXA酶和B类金属酶） 外膜孔蛋白的表达降低或缺失 主动外排系统表达上调 与青霉素结合蛋白亲和力下降,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,多重耐药菌株监测的目标菌,1.MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2.VRE（耐万古霉素肠球菌） 3.产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）的肠杆菌科细菌 4.耐碳青酶烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,一、建立健全多重耐药菌感染和 定植病例的监测与报告制度,逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制
8、度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 -长期入住ICU患者； -接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染； -留置各种插管如气管插管或切开； -合并慢性基础疾病患者。 常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。,临床微生物实验室 当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任。 产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科室。,临床微生物实验室,微生物实验室每年至少向
9、全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。 临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率,二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案； 根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到60以上。 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。,特殊使用抗菌药物卫生部卫办医政发(2009)38号,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培
10、南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。,加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理， 促进抗菌药物的合理应用, 推荐使用碳青霉烯的情况： . 危及生命的严重感染的经验性治疗； . 多重耐药革兰阴性菌的治疗； . 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： .MRSA 、MRScoN 和VRE 感染； . 非难治菌感染； . 非危及生命的严重感染的一线治疗。,谨慎使用万古霉素, 推荐使用万古霉素的情况： . 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 . 致死性感染，且对内酰胺过敏
11、 . 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 . 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防： 心脏瓣膜和全髋置换,下列情况不推荐使用万古霉素,. 常规手术预防 . 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 . MRScoN 单次血培养阳性 . 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 . 预防导管相关性感染 . 消化道灭菌治疗 . 清除MRSA的定植 . 抗生素相关腹泻的一线治疗 . 低体重儿的预防治疗 . 腹透或血透的预防治疗 . 敏感阳性球菌的治疗,三、积极推行接触隔离措施,所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。
12、防止多重耐药菌从病人传播到医务人员。 对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。,“接触隔离”的措施,1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。(不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。) 2.相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。 3. 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患
13、者安排在最后进行。,四、实施科学有效的预防医院感染措施,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程 。特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时； 有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。,感控的新证表明，我们应该这样做：,术前0.5-1h使用抗生素，24h内停用 避免不必要的备皮，推行手术当天备皮 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率 重症病人床头抬高至少30度 用洗必泰冲洗每26h口腔护理 尽量使用锁骨下静脉做为CVC穿刺部位 严格执行手
14、卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管,美国目前推行的预防VAP,床头抬高至少 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时最大无菌屏障 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 插管后的护理,SSI 影响因素,A Major SSI is a Catastrophe!,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种
15、 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间： 强制性向公众报告感染率,预防MDRO感染 Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Cathe
16、ter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,2010年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,37,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心
17、（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用， 1、手术留下异物 2、空气栓塞 3、配血不合 4、插管相关尿路感染 5、褥疮,38,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用， 6、血管插管相关感染 7、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵 隔炎 8、医院内获得的外伤骨折
18、，脱臼，颅内 损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响 计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。,诊断与报告,诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防扩散、流行。 临床微生物室报告 病房医务人员发现 医院感染管理科专职人员发现,医 生,1、严格按照临床抗菌药物合理应用手册使用抗菌药物，对感染性病人及时正确采样，并按照药敏试验使用抗菌药物 2、当发现多重耐药菌感染的病人，及时开出“接触隔离”医嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作并在病程中记录耐药菌相关情况。科室每天交班。
19、 3、全面评估患者情况，积极治疗多重耐药感染患者，必要时请感染学专家会诊。,五、预防和控制多重耐药菌的传播,一、加强医务人员手卫生（略）。手卫生是接触传播最重要的环节。 二、严格实施消毒隔离措施 1.必须进行接触隔离，医生开具医嘱，护士在床头牌和病历卡上张贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。 2.首选单间隔离；相同感染病原体者可同住一间；当感染较多时，应保护性隔离未感染者。 3.尽量减少与感染者相接触的医务人员数量。,预防和控制多重耐药菌的传播,4.在隔离房间门口放置一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者在出室前做好手卫生。 5.加强防护：医务人员在实施诊疗护理操作中都必须戴手套；必要
20、时加穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作时，还应戴外科口罩和防护眼镜。完成操作后及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中，脱手套后按六步洗手法洗手或快速手消毒。 6.患者经常接触的环境、物品、器械必须每天清洁消毒，并尽可能专用。,预防和控制多重耐药菌的传播,三、抗菌药物的合理使用指导 1.按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减少抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。 2.发现多重耐药菌株应及时联系院感科，同时请感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌药物专家小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。,2019/9/7,Dr.HU Bijie,48,2
21、019/9/7,Dr.HU Bijie,49,2019/9/7,Dr.HU Bijie,49,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？KPC 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,解除隔离标准,感染者或携带者应隔离至连续 2个标本（每次间隔24 小时）培养均阴性或创面已愈合，方可解除隔离。,预防和控制多重耐药菌的传播,四、宣教 1.医务人员：学习医院制定的制度与要求，参加专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生、医院感染的预防等。 2.护工：由科室医务人员进行面
22、对面的现场指导与演示，主要是手卫生、环境清洁、消毒隔离知识。 3.患者与家属：进行耐心的说明，限制陪客和探视，并告知洗手等消毒隔离，自我防护等。,注意事项,1.一旦发现有传播迹象，科室医务人员应立即报告院感科，并配合院感科进行更深入的调查，以防流行的发生 2.MRD患者的医疗废物双层黄袋外应帖上标识，以提醒专职收集人员 3.使用消毒剂：1000/L含氯消毒剂,2019/9/7,Dr.HU Bijie,53,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污
23、染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,手频繁接触的物体表面 是高度危险的！,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,环境微生物监测的重要工具,选择性显色培养基 主要监测病原 MRSA MDR-鲍曼 MDR-铜绿,六、严格执行医务人员手卫生规范 （WS/T3132009
24、）,洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。,58,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,59,全球患者安全联盟-行动项目,2005年 Clean Care is safer care 2007年 Safe Surgery S
25、aves Lives 2009年 抗击细菌耐药,卫生部关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管,中国的行动方案,产NDM1泛耐药肠杆科细菌 感染诊疗指南（试行版）,预防与控制 （一）加强产NDM1细菌的监测 （二）加
26、强抗菌药物合理使用管理 （三）加强医院感染预防与控制 1. 加强医务人员感染控制教育、培训 2. 严格执行无菌操作 3严格执行医务人员手卫生规范 4. 加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒 5. 隔离确诊产NDM1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播,微生物检验样本送检率,微生物检验样本送检率不得低于60 % （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌
27、药物的临床应用，根据后续细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,分级管理制度,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级 非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用,分级管理制度,特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于
28、现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物 。,分析显示,鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率由上半年的74.36%下降至43.9%，铜绿假单胞菌对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率由上半年的43.81%下降至23.30%。鲍曼不动杆菌对三代、四代头孢菌素的耐药率也由上半年的80%左右下降至50%左右。同时其它各类抗菌药物的耐药率都有不同程度的下降。,经过大家的共同努力，有效遏制了多重耐
29、药的播散。也使得整体耐药率有了较大幅度的下降,分析其原因为： 1、我院以全国抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强。,分析其原因为： 2、我院对各类多重耐药菌较为集中病区和科室进行了重点督查，加强送检病原学检验。 3、临床科室落实手卫生，加强隔离消毒具体落实情况，提升临床医生手卫生的意识与理念，严格执行多重耐药防控制度。,结 语,多重耐药菌的防控环节较多，涉及人员包括与患者密切接触的一线医生、护士、执行环境消毒的护理人员，各临床科室感控小组以及检验科微生物专业人员甚至包括家属及陪客。 只有大家严格执行耐药
30、菌防控措施标准操作规程，通力合作。才能将各项防控措施真正落到实处，起到实质性的效果,2019/9/7,Dr.HU Bijie,71,抗感染治疗的历史,2000 B.C. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树根） 1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的。来，祈祷吧） 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个药吧） 1940 A.D. “That potion is s
31、nake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药） 1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素没有价值了。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦） 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用啦。来，吃这个树根吧！）,2019/9/7,Dr.HU Bijie,71,院感防控、全员参与； 抵御耐药、从我做起。,